Редкие виды грыж живота. Глубокие мышцы поясничной области
Грыжи мечевидного отростка образуются при наличии дефектов в нем. Через расщелины и отверстия в мечевидном отростке могут выпячиваться как предбрю-шинные липомы, так и истинные грыжи. Диагноз можно поставить на основании обнаруженного уплотнения в области мечевидного отростка, наличия дефекта в мечевидном отростке и данных рентгенографии мечевидного отростка.
Лечение: хирургическое. Удаляют грыжевой мешок и резецируют мечевидный отросток.
Грыжи полулунной (спигелиевой) линии локализуются по линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости у места перехода мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц живота в сухожильное растяжение.
Лечение: хирургическое. При небольших грыжах грыжевые ворота закрывают послойно путем наложения швов; при больших грыжах после сшивания мышц необходимо создать дубликатуру апоневроза.
Поясничные грыжи . Слабыми зонами поясничной области-.являются треугольник Пети и промежуток Лесгафта - Грюнфельда. Треугольник Пети образован боковым краем широкой мышцы спины, задним краем наружной косой мышцы живота; основанием треугольника является гребешок подвздошной кости. Промежуток Лесгафта - Грюнфельда находится между внутренней косой мышцей живота спереди и снизу, продольными мышцами позвоночника и квадратной мышцей с середины, нижней зубчатой мышцей и XII ребром сверху. Промежуток имеет вид четырехугольника. Дном этого промежутка является апоневроз поперечной мышцы живота. Через эти промежутки могут выходить поясничные грыжи. По этиологии они бывают врожденными, приобретенными (травматическими и самопроизвольными). Диагностика этих грыж не трудна. Лечение: хирургическое.
Запирательные грыжи выходят через дефекты запирательной мембраны запирательного отверстия. Чаще встречаются у женщин в пожилом возрасте. Это можно объяснить большим размером запирательного отверстия и более выраженным наклоном таза у женщин. Грыжевое выпячивание располагается на передней поверхности бедра. Однако бывают интерстициальные запирательные грыжи, когда видимого на глаз выпячивания нет. Такие грыжи распознаются только при ущемле-"нии во время операции.
Лечение: хирургическое.
Промежностные грыжи (передние и задние). Передняя промежностная грыжа у женщин начинается из пузырно-маточного углубления брюшины и выходит в большую половую губу в центральной ее части. Задняя промежностная грыжа начинается у мужчин из пузырно-прямокишечного углубления брюшины, у женщин из маточно-прямокишечного углубления, проходит кзади от межседалищной линии через щели в мышце, поднимающей задний проход, и выходит в клетчатку седалищно-прямокишечной впадины. Задняя промежностная грыжа, выходя в подкожную клетчатку, располагается или спереди, или позади заднепроходного отверстия. Промежностные грыжи чаще наблюдаются у женщин. Содержимым грыжевого мешка бывают мочевой пузырь, женские половые органы. При диагностике промежностных грыж существенное значение имеет локализация грыжевого выпячивания. Переднюю промежностную грыжу у женщин необходимо дифференцировать с паховой грыжей, которая также выходит в большую половую губу. Помогает диагностике пальцевое исследование через влагалище, грыжевое выпячивание промежностной грыжи можно прощупать между влагалищем и седалищной костью.
Седалищные грыжи, могут выходить через большое или малое седалищные отверстия. Грыжевое выпячивание расположено под большой ягодичной мышцей, иногда выходит из-под ее нижнего края. Грыжевое выпячивание находится в тесном контакте с седалищным нервом, поэтому боли могут иррадиировать по ходу нерва. Седалищные грыжи чаще наблюдаются у женщин в связи с большей шириной женского таза. Содержимым грыжи может быть тонкая кишка, большой сальник. Лечение: хирургическое.
ГЛАВА 9 ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО, REGIO LUMBALIS ET SPATIUM RETROPERITONEALE
ГЛАВА 9 ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО, REGIO LUMBALIS ET SPATIUM RETROPERITONEALE
Поясничную область и ее слои вплоть до париетальной фасции живота, fascia abdominis parietalis, можно рассматривать как заднюю стенку живота. Многие из ее составляющих являются общими для задней и переднебоковой стенки живота.
Глубже париетальной фасции располагается забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale, часть полости живота, ограниченная спереди париетальной брюшиной.
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO LUMBALIS
Внешними ориентирами области являются остистые отростки двух нижних грудных и всех поясничных позвонков, XII рёбра, гребни подвздошных костей. Над горизонтальной линией, соединяющей высшие точки гребней подвздошных костей, прощупывается верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка.
В промежуток между IV и Vостистыми отростками вводят иглу при спинно-мозговых пункциях.
Остистый отросток IV позвонка является ориентиром для определения остистых отростков выше- и нижележащих позвонков.
Задняя срединная линия тела (линия остистых отростков) делит область на две симметричные половины.
Границы поясничной области. Верхняя - XII ребро; нижняя - гребень подвздошной кости и соответствующая половина крестца; латеральная - задняя подмышечная линия или соответствующая ей вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню; медиальная - задняя срединная линия тела (линия остистых отростков).
В пределах области различают медиальный отдел, в котором лежат позвоночник и мышца, выпрямляющая позвоночник, m. erector spinae, и латеральный, где располагаются широкие мышцы живота.
Здесь выделяют нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius, и верхний поясничный треугольник (четырехугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius.
Кожа утолщена, малоподвижна.
Подкожный слой вверху развит слабо. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокую фасциальную пластинку, разделяющую подкожную клетчатку на поверхностный и глубокий слои. В нижнем отделе области глубокий слой подкожной клетчатки носит название пояснично-ягодичной жировой подушки.
Собственная фасция, имеющая в этой области название пояснично-грудной фасции, fascia thoracolumbalis, хорошо выражена и образует футляры для мышц, входящих в поясничную область. Как и на передней стенке живота, мышцы поясничной области образуют три слоя.
Первый мышечный слой под собственной фасцией поясничной области составляют две мышцы: m. latissimus dorsi и
M. latissimus dorsi начинается от задней поверхности крестца и прилегающей к нему части подвздошного гребня, остистых отростков поясничных позвонков и шести нижних грудных позвонков и прикрепляется к crista tuberculi minoris humeri. Ее мышечные пучки идут снизу вверх и сзади наперед.
M. obliquus externus abdominis начинается от пояснично-грудной фасции и восьми нижних рёбер, чередуясь мышечными пучками с передней зубчатой мышцей. Мышечные пучки наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперед, прикрепляясь к гребню подвздошной кости на протяжении ее передних двух третей. Передний край широчайшей мышцы спины не подходит к ним вплотную, поэтому над задней третью гребня подвздошной кости образуется треугольной формы пространство, или нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius (треугольник Пети, или Пти ) (см. рис. 9.1).
Треугольник ограничен спереди задним краем наружной косой мышцы, сзади - передним краем широчайшей мышцы спины, снизу - гребнем подвздошной кости. Дно нижнего поясничного треугольника образует внутренняя косая мышца живота, расположенная
Рис. 9.1. Мышечные слои поясничной области:
1-m. erector spinae; 2 - m. obliquus externus abdominis; 3 - trigonum lumbale inferius; 4 - m. gluteus medius; 5 - m. obliquus internus abdominis; 6 - aponeurosis m. transversus abdominis (дно верхнего поясничного треугольника); 7 - a., n. intercostalis; 8 - costa XII; 9 - mm. intercostales; 10 - m. serratus posterior inferior; 11 - m. trapezius; 12 - fascia thoracolumbalis; 13 - m. latissimus dorsi
во втором мышечном слое. Из-за отсутствия в этом месте одной из мышц поясничный треугольник является «слабым местом» поясничной области, куда иногда выходят поясничные грыжи и могут проникать гнойники из забрюшинной клетчатки.
Вторым мышечным слоем поясничной области являются медиально m. erector spinae, латерально вверху - внизу - m. obliquus internus abdominis.
Мышца, выпрямляющая позвоночник, m. erector spinae, лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков, и заключена в плотное апоневротическое влагалище, образованное задней (поверхностной) и средней пластинками поясничногрудной фасции.
Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratus posterior inferior, и внутренняя косая мышца живота составляют латеральный отдел второго мышечного слоя поясничной области. Ход пучков обеих мышц почти совпадает, они идут снизу вверх и изнутри кнаружи. Первая из них, начинаясь от fascia thoracolumbalis в области остистых отростков двух нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков, заканчивается широкими зубцами на нижних краях последних четырех рёбер, вторая своими задними пучками прикрепляется к трем нижним рёбрам кпереди от зубчатой. Обе мышцы не соприкасаются краями, вследствие чего между ними образуется пространство трехили четырехугольной формы, известное как верхний поясничный треугольник (четырехугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius (ромб Лесгафта-Грюнфельда ). Его сторонами являются сверху XII ребро и нижний край нижней зубчатой мышцы, медиально - латеральный край разгибателя позвоночника, латерально и снизу - задний край внутренней косой мышцы живота. С поверхности треугольник прикрывают m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis. Дном треугольника являются fascia thoracolumbalis и апоневроз m. transversus abdominis.
Через апоневроз проходят подрёберные сосуды и нерв, в связи с чем по их ходу и сопровождающей клетчатке в межмышечную клетчатку поясничной области могут проникать гнойники.
Третий мышечный слой поясничной области образуют медиально m. quadratus lumborum и mm. psoas major et minor, а латерально - поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Ее начальный отдел связан с fascia thoracolumbalis и имеет вид плотного апоневроза протяженностью от XII ребра до подвздошного гребня. Конечный отдел у прямой мышцы живота также переходит в апоневроз, принимающий участие в образовании влагалища прямой мышцы живота (см. рис. 9.2).
Следующий слой - париетальная фасция живота, fascia abdominis parietalis (часть fascia endoabdominalis), которая покрывает глубокую поверхность поперечной мышцы живота и называется здесь fascia
18
Рис. 9.2. Мышцы поясницы:
1 - cavum articulare; 2 - fibrocartilago intervertebralis vertebrae lumbalis III et IV; 3 - m. psoas minor; 4 - m. psoas major; 5 - processus transversus vertebrae lumbalis IV; 6 - fascia psoatica; 7 - m. quadratus lumborum; 8 - fascia transversalis; 9 - m. transversus abdominis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - m. obliquus externus abdominis; 12 - m. latissimus dorsi; 13 - tela subcutanea; 14 - место отхождения m. transversus abdominis; 15 - средний листок fascia thoracolumbalis; 16 - задний листок fascia thoracolumbalis; 17 - fascia superficialis; 18 - m. erector spinae; 19 - processus spinosus vertebrae lumbalis IV
transversalis, а с медиальной стороны образует футляры для m. quadratus lumborum и mm. psoas majoret minor, называясь соответственно fascia quadrata и fascia psoatis.
Клетчатка, заключенная в фасциальном футляре m. psoas major, может служить путем распространения натечных абсцессов, развивающихся при туберкулезном поражении поясничных позвонков. По ходу поясничной мышцы через мышечную лакуну гной может спуститься на передневнутреннюю поверхность бедра.
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО, SPATIUM RETROPERITONEALE
Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живота - между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спереди). В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов, лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно. Вместе с ними идут нервы и лимфатические сосуды и цепочки лимфатических узлов.
Забрюшинное пространство выходит за границы поясничной области в результате перехода его клетчатки в подреберья и подвздошные ямки.
Стенки забрюшинного пространства
Верхняя - поясничная и рёберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и lig. phrenicosplenicum слева.
Задняя и боковые - позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis).
Передняя - париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки (см. рис. 9.3).
Нижней стенки как таковой нет . Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза.
Пространство между этими стенками делится на передний и задний отделы забрюшинной фасцией , fascia extraperitonealis abdominis, расположенной во фронтальной плоскости (параллельно париетальной фасции и париетальной брюшине). Она начинается на уровне задних подмышечных линий, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. В этом месте брюшина и париетальная фасция срастаются и образуют фасциальный узел, от которого и начинается забрюшинная фасция, направляющаяся затем в медиальную сторону. На своем пути к срединной линии fascia extraperitonealis
Рис. 9.3. Слои поясничной области на сагиттальном срезе (схема): 1 - costa XI; 2 - fascia thoracolumbalis; 3 - fascia endoabdominalis; 4 - m. quadratus lumborum; 5 - fascia retrorenalis; 6 - m. erector spinae; 7 - lamina profunda f. thoracolumbalis; 8 - spatium retroperitoneale; 9 - fascia iliaca; 10 - m. iliacus; 11 - a., v. iliaca communis; 12 - processus vermiformis; 13 - fascia precaecalis (Toldt); 14 - paracolon; 15 - paraureter; 16 - paranephron; 17 - peritoneum; 18 - fascia prerenalis; 19 - ren; 20 - glandula suprarenalis; 21 - hepar; 22 - fascia diaphragmatica; 23 - diaphragma; 24 - fascia endothoracica
у наружных краев почек делится на два хорошо выраженных листка, охватывающих почки спереди и сзади. Передний листок называется «предпочечная фасция», fascia prerenalis, а задний - «позадипочечная», fascia retrorenalis (рис. 9.4).
У внутренней поверхности почки оба листка снова соединяются и направляются еще более медиально, участвуя в образовании фасциальных футляров аорты и ее ветвей и нижней полой вены. Вверху футляр аорты прочно связан с фасцией диафрагмы, футляр вены - с tunica fibrosa печени. Внизу фасциальный футляр нижней полой вены прочно сращен с надкостницей тела V поясничного позвонка.
Кроме почек, для которых предпочечная и позадипочечная фасции образуют фасциальную капсулу, fascia renalis (ее часто называют наружной капсулой почки), эти листки вверху образуют фасциальный футляр для надпочечников. Ниже почек fascia prerenalis
Рис. 9.4. Фасции и клетчатка поясничной области на горизонтальном срезе (красный пунктир - забрюшинная фасция, fascia extraperitoneal): 1 - fascia propria; 2 - m. obliquus externus abdominis; 3- m. obliquus internus abdominis; 4 - m. transversus abdominis; 5 - fascia endoabdominalis; 6 - peritoneum; 7 - aorta abdominalis; 8 - mesenterium; 9- v. cava inferior; 10 - fascia retrocolica; 11 - sulcus paracolicus; 12 - paracolon; 13 - ureter; 14 - ren; 15 - m. quadratus lumborum; 16 - m. latissimus dorsi; 17 - m. erector spinae; 18 - fascia retrorenalis; 19 - paranephron; 20 - fascia prerenalis
и fascia retrorenalis проходят соответственно спереди и позади мочеточников, окружая их в виде футляра вплоть до linea terminalis, где мочеточники переходят в полость малого таза.
Кпереди от забрюшинной фасции располагаются задний листок париетальной брюшины и участки органов, лежащих мезоили экстраперитонеально (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки и поджелудочная железа). Заднюю поверхность этих органов покрывают висцеральные фасциальные листки, лучше выраженные позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки.
Эти листки называются позадиободочной фасцией, fascia retrocolica, или фасцией Тольдта. Часть этой фасции позади слепой кишки называется предслепоободочнокишечная фасция - fascia precaecocolica (мембрана Джексона ). Снаружи fascia retrocolica справа и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки брюшинной полости на восходящую и нисходящую части ободочной кишки (боковые борозды (каналы) нижнего этажа брюшинной полости). С медиальной стороны позадиободочная фасция связана с фасциальными футлярами сосудов забрюшинного пространства и с фасциальными листками, покрывающими поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.
Между перечисленными фасциальными листками в забрюшинном пространстве выделяют три слоя клетчатки: собственно забрюшинную, околопочечную и околокишечную (см. рис. 9.3, 9.4).
Первый слой забрюшинной клетчатки (иначе - собственно забрюшинная клетчатка, textus cellulosus retroperitonealis), расположен вслед за париетальной фасцией (при доступе сзади , через все слои поясничной области). Спереди он ограничен fascia extraperitoneal, сзади - fascia abdominis parietalis, вверху - сращением поясничной части fascia abdominis parietalis с диафрагмальной на уровне XII ребра.
Воспаление этого участка клетчатки называется внебрюшинным поддиафрагмальным абсцессом.
Внизу забрюшинная клетчатка свободно переходит в клетчатку малого таза. С медиальной стороны этот слой ограничен сращением fascia extraperitonealis с фасциальными футлярами брюшной аорты, нижней полой вены и подвздошно-поясничной мышцы. Латерально собственно забрюшинная клетчатка ограничена сращением париетальной брюшины с fascia abdominis parietalis и fascia extraperitonealis.
В забрюшинной клетчатке нередко скапливаются значительные по объему гематомы при повреждении сосудов забрюшинного пространства.
Второй слой забрюшинной клетчатки , или околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale, располагается между fascia retrorenalis и fascia prerenalis (расщепленная забрюшинная фасция). Этот слой делится на три отдела: верхний - фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, средний - жировая капсула почки, capsula adiposa renis (паранефрон), и нижний - фасциально-клетчаточный футляр мочеточника (парауретериум). Фасциально-клетчаточный футляр надпочечника изолирован от клетчатки почки, а внизу околопочечная клетчатка связана с околомочеточниковой клетчаткой.
Околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale, представляет собой изолированную от соседних клетчаточных пространств рыхлую жировую клетчатку, охватывающую почку со всех сторон и располагающуюся между фасциальной и фиброзной капсулами почки. Ее толщина индивидуально различна, но она больше всего у ворот и нижнего конца (полюса) почки. Ниже почки фасциальные листки связаны между собой соединительнотканными перемычками и в виде гамака поддерживают почку.
Околомочеточниковая клетчатка, paraureterium, заключенная между fascia preureterica и fascia retroureterica, вверху связана с околопочечной, а внизу следует по ходу мочеточника на всем его протяжении вплоть до малого таза.
Третий слой забрюшинной клетчатки располагается позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки и называется околоободочной клетчаткой, paracolon. Сзади этот слой ограничивает fascia extraperitoneal, а спереди - fascia retrocolica, покрывающая сзади восходящую (или нисходящую) ободочную кишку, и париетальная брюшина (дно) боковой борозды (канала) спереди. Толщина клетчатки в этом пространстве может достигать 1-2 см. Вверху paracolon оканчивается у корня mesocolon transversum, внизу в подвздошных ямках справа - у слепой кишки, слева - у корня брыжейки сигмовидной кишки. Латерально околоободочная клетчатка доходит до места соединения париетальной брюшины с забрюшинной фасцией, медиально - до корня брыжейки тонкой кишки, несколько не доходя до срединной линии.
В околоободочной клетчатке располагаются нервы, кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы, относящиеся к толстой кишке.
Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae
Брюшная часть нисходящей аорты расположена забрюшинно, слева от срединной линии на передней поверхности поясничного отдела позвоночника, покрытой fascia prevertebralis (часть париетальной фасции живота). Она проходит от hiatus aorticus диафрагмы до уровня IV-V поясничных позвонков, где делится на правую и левую общие подвздошные артерии. Длина брюшной аорты равна в среднем 13-14 см. На всем протяжении аорта заключена в хорошо выраженный фасциальный футляр, образованный за счет забрюшинной фасции.
Синтопия. Вверху и спереди к аорте прилежат поджелудочная железа, восходящая часть duodenum, ниже - верхняя часть корня брыжейки тонкой кишки. Вдоль левого края аорты расположены поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение, справа - нижняя полая вена.
В клетчатке вдоль брюшной аорты располагаются париетальные левые поясничные лимфатические узлы (латеральные аортальные, предаортальные, постаортальные) и промежуточные поясничные лимфатические узлы.
Брюшная часть аорты на всем протяжении окружена ветвями брюшного аортального сплетения и ганглиями, входящими в его состав.
От брюшной аорты отходят пристеночные и висцеральные ветви (рис. 9.5).
Пристеночные (париетальные) ветви.
Нижние диафрагмальные артерии , аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra, отходят от передней поверхности начального отдела брюшной аорты сразу по ее выходе из hiatus aorticus и направляются по нижней поверхности диафрагмы вверх, вперед и в стороны.
Поясничные артерии , аа. lumbales, парные, числом четыре отходят от задней поверхности аорты на протяжении первых четырех поясничных позвонков и проникают в щели, образованные телами позвонков и начальными пучками поясничной мышцы, кровоснабжая нижние отделы переднебоковой стенки живота, поясничную область и спинной мозг.
Срединная крестцовая артерия , a. sacralis mediana, - тонкий сосуд, начинается на уровне V поясничного позвонка от задней поверхности
Рис. 9.5. Ветви брюшной аорты:
1 - diaphragma; 2 - v. cava inferior; 3 - aa. suprarenales superiores; 4 - a. gastrica sinistra; 5 - a. hepatica communis; 6 - gl. suprarenalis dextra; 7 - a. suprarenalis media; 8 - a. suprarenalis inferior; 9 - a. renalis dextra; 10 - aorta abdominalis; 11 - aa. lumbales; 12 - a. iliaca communis dextra; 13 - a. iliolumbalis; 14 - a. iliaca interna sinistra; 15 - a. iliaca externa sinistra; 16 - a. sacralis mediana; 17 - m. psoas major; 18 - m. quadratus lumborum; 19 - a. mesenterica inferior; 20 - ureter; 21 - aa. testiculares dextra et sinistra; 22 - ren; 23 - a. renalis sinistra; 24 - a. mesenterica superior; 25 - gl. suprarenalis sinistra; 26 - a. splenica; 27 - truncus coeliacus; 28 - a. phrenica inferior sinistra; 29 - oesophagus; 30 - a. phrenica inferior dextra; 31 - vv. hepaticae
аорты у места ее деления на общие подвздошные артерии, спускается по середине тазовой поверхности крестца до копчика, снабжая кровью m. iliopsoas, крестец и копчик.
Висцеральные парные и непарные ветви брюшной аорты обычно отходят в таком порядке: 1) truncus coeliacus; 2) аа. suprarenales mediae; 3) a. mesenterica superior; 4) аа. renales; 5) аа. testiculares (ovaricae); 6) a. mesenterica inferior.
Чревный ствол , truncus meliacus, отходит от передней поверхности аорты коротким стволом на уровне нижнего края XII грудного или верхнего края I поясничного позвонка между внутренними ножками диафрагмы. Он проецируется тотчас книзу от верхушки мечевидного отростка по срединной линии. У верхнего края тела поджелудочной железы чревный ствол делится на три ветви: аа. gastrica sinistra, hepatica communis et splenica (lienalis). Iruncus meliacus окружен ветвями солнечного сплетения. Спереди его прикрывает париетальная брюшина, образующая заднюю стенку сальниковой сумки.
Средняя надпочечниковая артерия , a. suprarenalis media, парная, отходит от боковой поверхности аорты несколько ниже отхождения чревного ствола и направляется к надпочечнику.
Верхняя брыжеечная артерия , a. mesenterica superior, начинается от передней поверхности аорты на уровне тела I поясничного позвонка, позади поджелудочной железы. Затем она выходит из-под нижнего края шейки поджелудочной железы и ложится на переднюю поверхность восходящей части двенадцатиперстной кишки, отдавая ветви к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке. Далее a. mesenterica superior вступает в промежуток между листками корня брыжейки тонкой кишки и разветвляется, кровоснабжая тонкую кишку и правую половину ободочной кишки.
Почечные артерии , аа. renales. Обе аа. renales начинаются обычно на одном уровне - I поясничного позвонка или хряща между I и II поясничными позвонками; уровень их отхождения проецируется на переднюю стенку живота примерно на 5 см книзу от мечевидного отростка. От почечных артерий начинаются нижние надпочечниковые артерии.
Артерии яичка (яичника) , аа. testiculares (аа. ovaricae), парные, отходят от передней поверхности брюшной аорты тонкими стволами несколько ниже почечных артерий. Они идут позади париетальной брюшины, составляющей дно мезентериальных синусов, пересекая спереди на своем пути сначала мочеточники, а затем наружные подвздошные артерии. У мужчин они у глубокого пахового кольца входят в состав семенного канатика и через паховый канал направляются
к яичку, у женщин - через связку, подвешивающую яичник, идут к яичникам и маточным трубам.
Нижняя брыжеечная артерия , a. mesenterica inferior, отходит от переднелевой поверхности нижней трети брюшной аорты на уровне нижнего края III поясничного позвонка, идет забрюшинно позади левого мезентериального синуса и кровоснабжает левую половину ободочной кишки через a. colica sinistra, aa. sigmoideae и a. rectalis superior.
Бифуркация аорты - ее деление на общие подвздошные артерии - находится обычно на уровне IV-V поясничного позвонка.
Общие подвздошные артерии , аа. iliacae communes, направляются вниз и латерально, расходясь под углом от 30 до 60°. Длина общих подвздошных артерий в среднем составляет 5-7 см. Правая общая подвздошная артерия длиннее левой на 1-2 см. Она проходит кпереди от общей подвздошной вены. У крестцово-подвздошного сочленения а. iliaca communis делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.
Наружная подвздошная артерия , a. iliaca externa, является непосредственным продолжением общей подвздошной артерии сразу после отхождения внутренней подвздошной артерии. От этого места она направляется по верхнему краю linea terminalis (верхней границе малого таза) к медиальной половине паховой связки и проходит под ней через сосудистую лакуну, lacuna vasorum, на бедро, где уже называется бедренной артерией. А. iliaca externa отдает нижнюю надчревную артерию, a. epigastrica inferior, и глубокую артерию, окружающую подвздошную кость, a. circumflexa ilium profunda.
Внутренняя подвздошная артерия , a. iliaca interna, отделившись от общей подвздошной, спускается забрюшинно по заднелатеральной стенке малого таза к большому седалищному отверстию, где делится на переднюю и заднюю ветви.
Окклюзирующее поражение аорты, подвздошных артерий и их ветвей чаще всего вызывает атеросклероз. Совокупность возникающих при этом клинических проявлений, таких, как утомляемость нижних конечностей, ощущение похолодания стоп, парестезии, называется синдромом Лериша. Одно из серьезных проявлений окклюзии аорты и подвздошных артерий - импотенция, связанная с хронической недостаточностью кровоснабжения спинного мозга и ишемией органов таза.
Нижняя полая вена, v. cava inferior
Нижняя полая вена начинается забрюшинно на уровне IV- V поясничных позвонков из слияния двух общих подвздошных вен. Это место прикрыто правой общей подвздошной артерией. Далее от места своего начала нижняя полая вена поднимается вверх, спереди и справа от позвоночника по направлению к печени и собственному отверстию в диафрагме.
Синтопия. Кпереди от нижней полой вены находятся париетальная брюшина правого брыжеечного синуса, корень брыжейки тонкой кишки с проходящими в нем верхними брыжеечными сосудами, горизонтальная (нижняя) часть двенадцатиперстной кишки, головка поджелудочной железы, воротная вена, задненижняя поверхность печени. Нижнюю полую вену у ее начала пересекает спереди a. iliaca communis dextra, а выше - a. testicularis dextra (a. ovarica).
Слева от нижней полой вены почти на всем протяжении лежит аорта.
Справа нижняя полая вена примыкает к поясничной мышце, правому мочеточнику, медиальным краям правой почки и правого надпочечника. Выше вена лежит в вырезке заднего края печени, паренхима которой окружает вену с трех сторон. Далее нижняя полая вена вступает в грудную полость через foramen venae cavae в диафрагме (рис. 9.6).
Позади нижней полой вены проходят правая почечная артерия и правые поясничные артерии. Сзади и справа находится поясничный отдел правого симпатического ствола.
В нижнюю полую вену забрюшинно впадают следующие висцеральные и париетальные вены.
Париетальные вены:_
1. Поясничные вены , vv. lumbales, по четыре с каждой стороны.
2. Нижняя диафрагмальная вена , v. phrenica inferior, парная, впадает в нижнюю полую вену над печенью.
Висцеральные вены:
1. Правая яичковая (яичниковая) вена , v. testicularis (ovarica) dextra, впадает непосредственно в нижнюю полую вену, левая - в левую почечную вену.
2. Почечные вены , vv. renales, впадают в нижнюю полую вену почти под прямым углом на уровне межпозвоночного хряща I и
Рис. 9.6. Нижняя полая вена:
1 - vv. hepaticae; 2 - v. phrenica inferior; 3 - oesophagus; 4 - v. suprarenalis; 5 - v. renalis; 6 - v. testicularis sinistra; 7 - aorta abdominalis; 8 - ureter sinister; 9 - v. iliaca communis sinistra; 10 - v. sacralis lateralis; 11 - v. sacralis mediana; 12 - v. iliaca interna; 13 - v. epigastrica inferior; 14 - ductus deferens; 15 - v. lumbalis ascendens; 16 - v. lumbalis III; 17 - v. testicularis dextra; 18 - v. renalis dextra; 19 - v. cava inferior
II поясничных позвонков. Левая вена впадает обычно несколько выше правой.
3. Надпочечниковые вены , vv. suprarenales (vv. centrales), парные. Непосредственно в нижнюю полую вену впадает правая надпочечниковая вена, а левая - в левую почечную вену.
4. Печеночные вены , vv. hepaticae, впадают в нижнюю полую вену по выходе из паренхимы печени, на протяжении заднего края печени, почти у отверстия нижней полой вены в диафрагме.
В забрюшинном пространстве располагаются также вены, не впадающие в нижнюю полую вену . Это непарная вена, v. azygos, и полунепарная вена, v. hemiazygos. Они начинаются от восходящих поясничных вен, vv. lumbales ascendens, и поднимаются по переднебоковым поверхностям тел поясничных позвонков, проникая через диафрагму в грудную полость. При этом v. azygos проходит латерально от правой ножки диафрагмы, а v. hemiazygos - слева от левой ножки.
Восходящие поясничные вены образуются по сторонам от позвоночника из вертикальных венозных анастомозов поясничных вен между собой. Внизу они анастомозируют с подвздошно-поясничными или общими подвздошными венами.
Таким образом, вены, входящие в систему непарной и полунепарной вен, являются каво-кавальными анастомозами, так как непарная вена впадает в верхнюю полую вену, а ее истоки - в нижнюю полую вену.
При тромбозах в системе подвздошных вен чаще (85%) поражение бывает на левой стороне из-за сдавления левой общей подвздошной вены общей и внутренней подвздошными артериями, которые лежат поверхностнее. У женщин этому способствует также длительное сдавление вен беременной маткой.
При продолжительной иммобилизации больных (после травмы, по поводу сохранения беременности и т.д.) тромб быстро растёт в проксимальном направлении, достигая участков нижней полой вены с неизмененным эндотелием, поэтому «хвост» тромба к стенке вены не фиксирован, флотирует. Это часто ведет к его отрыву, попаданию с током крови в правое предсердие, правый желудочек и последующей тромбоэмболии лёгочных артерий.
Нервы забрюшинного пространства Ветви поясничного сплетения
Поясничное сплетение, plexus lumbalis, так же как и другие, вышележащие сплетения (pl. cervicalis, pl. brachialis, pl. thoracicus), образуется спинно-мозговыми корешками, выходящими из межпозвоночных отверстий. Нервы, образующиеся из этих корешков, иннервируют мышцы и кожу поясничной области, передненижних областей живота, промежности, бедра.
Между квадратной мышцей поясницы и ее фасцией проходят nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis. Несколько ниже, под fascia iliaca, проходит n. cutaneus femoris lateralis. Из щели между m. iliacus и m. psoas выходит n. femoralis. По передней поверхности m. psoas major проходит n. genitofemoralis, который прободает фасцию этой мышцы и делится на ramus femoralis и ramus genitalis. Далее эти ветви идут в забрюшинном пространстве рядом с мочеточником, пересекая его сзади.
Висцеральные (вегетативные) сплетения и узлы
В забрюшинном пространстве формируются мощные висцеральные (вегетативные) нервные сплетения, иннервирующие органы забрюшинного пространства и органы брюшинной полости. В них вплетаются ветви поясничной части симпатического ствола, большой и малый внутренностные нервы (от грудной части симпатического ствола), задние блуждающие стволы, ветви правого диафрагмального нерва.
Truncus sympathicus переходит из грудной полости в забрюшинное пространство между средней и наружной ножками диафрагмы. Поясничный, или брюшной, отдел симпатического ствола состоит из четырех, иногда из трех узлов. Симпатические стволы в поясничном отделе расположены на более близком расстоянии один от другого, чем в грудной полости, так что узлы лежат на переднебоковой поверхности поясничных позвонков вдоль медиального края m. psoas major, прикрытые париетальной фасцией.
Висцеральные ветви, поясничные внутренностные нервы, nn. splanchnici lumbales, числом 2-10 отходят от поясничных узлов и вступают в сплетения, расположенные вокруг брюшной аорты, соединяясь с одноименными ветвями противоположной стороны.
В поясничной области правый симпатический ствол обычно полностью или частично прикрыт нижней полой веной и редко лежит кнаружи от нее.
Левый симпатический ствол чаще всего располагается на 0,6- 1,5 см латеральнее брюшной аорты или идет вдоль ее латерального края.
Почечные артерии, а слева, кроме того, и нижняя брыжеечная артерия располагаются кпереди от симпатических стволов. Поясничные артерии обычно располагаются позади них, а поясничные вены, особенно 3-я и 4-я, - чаще спереди. На уровне V поясничного позвонка спереди от симпатических стволов проходят общие подвздошные артерии и вены.
Вдоль аорты от диафрагмы до linea terminalis располагается брюшное аортальное сплетение, plexus aorticus abdominalis. В его состав входят: 1) чревное сплетение; 2) верхнее брыжеечное сплетение; 3) межбрыжеечное сплетение; 4) нижнее брыжеечное сплетение; 5) подвздошное сплетение; 6) верхнее подчревное сплетение. Как видно из этого перечня, висцеральные сплетения располагаются вдоль аорты и ее висцеральных ветвей (рис. 9.7).
Чревное сплетение , plexus meliacus, является самым крупным и важным висцеральным (вегетативным) нервным сплетением, лежащим в забрюшинном пространстве (часто его называют «солнечным сплетением» из-за множества входящих и выходящих ветвей). Это самое верхнее околоаортальное сплетение забрюшинного пространства. Чревное сплетение располагается на уровне XII грудного позвонка на передней поверхности аорты, по бокам от чревного ствола. Вверху сплетение ограничено диафрагмой, внизу - почечными артериями, с боков - надпочечниками, а спереди - поджелудочной железой (этим объясняются невыносимые боли при опухолях и воспалении железы) и прикрыто париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки выше pancreas.
В состав plexus meliacus входят два чревных узла (правый и левый), ganglia meliaca, два аортопочечных, ganglia aorticorenalia, и непарный верхний брыжеечный узел, ganglion mesentericum superius.
От чревных узлов отходят несколько групп ветвей. По ходу ветвей аорты они направляются к органам, образуя периваскулярные сплетения. К ним относятся: диафрагмальное сплетение, печёноч- ное, селезёночное, желудочные, панкреатическое, надпочечниковое, почечное, мочеточниковое сплетения.
Рис. 9.7. Нервы забрюшинного пространства:
1 - a. phrenica inferior; 2 - plexus phrenicus и ganglion phrenicum; 3 - plexus coeliacus и ganglia coeliaca; 4 - truncus vagalis posterior; 5 - truncus vagalis anterior; 6 - oesophagus; 7 - gangl. mesentericum superius и plexus mesentericus superior; 8 - o6ni? ствол n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis; 9 - n. iliohypogastricus; 10 - plexus aorticus abdominalis; 11 - n. ilioinguinalis; 12 - aa. и vv. lumbales; 13 - gangl. mesentericum inferius и plexus mesentericus inferior; 14 - a. lumbalis; 15 - a. iliolumbalis; 16 - n. cutaneus femoris lateralis; 17 - m. iliacus; 18 - n. femoralis; 19 - a. и v. iliacae externae; 20 - n. obturatorius и a. obturatoria; 21 - plexus hypogastricus superior; 22 - a. iliaca interna; 23 - r. genitalis n. genitofemoralis; 24 - truncus sympathicus 25 - n. femoralis; 26 - r. femoralis n. genitofemoralis; 27 - m. psoas major; 28 - n. cutaneus femoris lateralis; 29 - a. iliolumbalis; 30 - n. genitofemoralis; 31 - m. psoas minor; 32 - a. lumbalis; 33 - n. iliohypogastricus; 34 - n. subcostalis; 35 - gangl. aorticorenale; 36 - a. renalis и plexus renalis; 37 - plexus suprarenalis; 38 - glandula suprarenalis; 39 - diaphragma
Ветвями брюшного аортального сплетения ниже чревного образованы сплетения, сопровождающие яичковые (яичниковые) артерии.
Ветви брюшного аортального сплетения, а также верхнего брыжеечного висцерального (вегетативного) узла по ходу верхней брыжеечной артерии формируют верхнее брыжеечное сплетение , plexus mesentericus superior, иннервирующее участки кишечника, кровоснабжаемые этой артерией, а также поджелудочную железу.
Часть брюшного аортального сплетения между верхней и нижней брыжеечными артериями называется межбрыжеечным сплетением , plexus intermesentericus.
От нижнего брыжеечного узла и ветвей межбрыжеечного сплетения начинается нижнее брыжеечное сплетение , plexus mesentericus inferior, идущее по ходу одноименной артерии. Оно иннервирует левую часть поперечной ободочной, нисходящую и сигмовидную ободочные кишки. По ходу a. rectalis superior формируется plexus rectalis superior.
У бифуркации аорты из брюшного аортального сплетения образуются два подвздошных сплетения, plexus iliacus.
У верхней границы малого таза, ниже бифуркации аорты, на уровне V поясничного позвонка у промонториума образуется верхнее подчревное сплетение , plexus hypogastricus superior (n. presacralis), отдающее большую часть ветвей к органам малого таза и на соединение с расположенным в полости малого таза нижним подчревным сплетением.
За счет эфферентной симпатической иннервации осуществляются замедление перистальтики желудка, кишок и жёлчного пузыря, сужение просвета кровеносных сосудов и угнетение секреции желез. Замедление перистальтики вызывается также тем, что симпатические нервы вызывают активное сокращение сфинктеров: sphincter pylori, сфинктеров кишечника и др.
Парасимпатические волокна в сплетения брюшной полости вступают в виде ветвей блуждающего нерва . Вместе с симпатическими и висцеросенсорными нервными волокнами они образуют смешанные вегетативные сплетения, иннервирующие почти все органы и сосуды забрюшинного пространства и брюшинной полости. Парасимпатическая иннервация нисходящей ободочной кишки, а также всех органов малого таза осуществляется парасимпатически-
ми тазовыми внутренностными нервами, nn. splanchnici pelvini, отходящими от крестцового отдела спинного мозга.
Функцией эфферентной парасимпатической иннервации является усиление перистальтики желудка, расслабление сфинктера привратника, усиление перистальтики кишок и жёлчного пузыря.
Кроме эфферентных парасимпатических и симпатических волокон, во всех вегетативных сплетениях брюшной полости и таза присутствуют афферентные чувствительные (висцеросенсорные) нервные волокна, идущие от внутренних органов.
По симпатическим волокнам, в частности, передается чувство боли от этих органов, а от желудка - чувство тошноты и голода.
Лимфатическая система забрюшинного пространства
В лимфатическую систему забрюшинного пространства входят региональные лимфатические узлы, сосуды и крупные лимфатические коллекторы, дающие начало грудному (лимфатическому) протоку, ductus thoracicus.
В эту систему лимфа собирается от нижних конечностей, органов малого таза, забрюшинного пространства и органов брюшинной полости. От них лимфа сначала попадает в висцеральные региональные узлы, расположенные, как правило, по ходу артерий, кровоснабжающих органы . Из висцеральных узлов лимфа попадает в париетальные узлы забрюшинного пространства (см. рис. 9.8).
Основными лимфатическими коллекторами являются париетальные левые и правые поясничные узлы.
В группу левых поясничных узлов входят латеральные аортальные, предаортальные и постаортальные узлы, т. е. узлы, лежащие вдоль аорты. Правые поясничные узлы лежат вокруг нижней полой вены (латеральные кавальные, предкавальные и посткавальные). Правые и левые эфферентные лимфатические сосуды позади брюшной аорты и нижней полой вены образуют правый и левый поясничные (лимфатические) стволы, trunci lumbales dexter et sinister. Эти стволы, объединяясь, образуют грудной проток, ductus thoracicus.
Уровень образования грудного протока у взрослых чаще всего колеблется от середины XII грудного позвонка до верхнего края II поясничного позвонка.
Рис. 9.8. Лимфатическая система забрюшинного пространства: 1 - vesica fellea; 2 - nodi lymphoidei hepatici; 3 - nodi lymphoidei coeliaci; 4 - diaphragma; 5 - splen; 6 - a. splenica; 7 - nodi lymphoidei pancreaticolienales; 8 - truncus coeliacus; 9 - pancreas; 10 - nodi lymphoidei mesenterici; 11 - nodi lymphoidei interaortocavales; 12 - nodi lymphoidei lumbales; 13 - a. et v. ovaricae; 14 - nodi lymphoidei iliaci interni; 15 - nodi lymphoidei iliaci; 16 - tuba uterina;17 - uterus; 18 - vesica urinaria; 19 - a. et v. iliacae externae; 20 - a. et v. iliacae internae; 21 - m. iliacus; 22 - m. psoas major; 23 - nodi lymphoidei mesenterici inferiores; 24 - ureter; 25 - nodi lymphoidei lumbales; 26 - ren; 27 - a. et v. renales; 28 - glandula suprarenalis; 29 - v. cava inferior; 30 - hepar
Расширение нижней (начальной) части грудного протока называется цистерной млечного сока, cisterna chyli. Цистерна есть приблизительно у 3/4 взрослых людей. Из забрюшинного пространства грудной проток поднимается в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль задней стенки аорты. Обычно цистерна грудного лимфатического протока располагается у правой ножки поясничной части диафрагмы и срастается с ней. Сокращения диафрагмы способствуют продвижению лимфы вверх по протоку.
Почки, renes
Почки располагаются в верхнем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника. По отношению к задней брюшной стенке почки лежат в поясничной области. По отношению к брюшине они лежат экстраперитонеально.
На переднюю стенку живота почки проецируются в подрёберных областях, частично в надчревной; правая почка нижним концом может достигать правой боковой области.
Правая почка, как правило, располагается ниже левой, чаще всего на 1,5-2 см.
Почка имеет бобовидную форму. В почке различают верхний и нижний концы (полюсы), переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внутренний (вогнутый) края. Медиальный край обращен не только медиально, но и несколько вниз и вперед. Средняя вогнутая часть медиального края содержит почечные ворота, hilum renak, через которые входят почечные артерии и нервы и выходят вена и мочеточник. Вертикальный размер почки - 10-12 см, поперечный - 6-8 см, толщина - 3-5 см. Выпуклый край почки обращен назад и кнаружи, он отстоит на 9-13 см от срединной линии. Продольные оси почек образуют острый угол, открытый книзу, т. е. верхними полюсами почки сближаются (конвергируют), а нижними - расходятся (дивергируют).
Почка окружена тремя оболочками, из которых фиброзная капсула, capsula fibrosa, прилегает к паренхиме органа; за ней идет жировая клетчатка, которую в клинической практике чаще называют paranephron. Ее ограничивает жировая капсула, capsula adiposa. Самой наружной оболочкой является fascia renalis (Gerota"s; её же описал Zuckerkandl), образованная забрюшинной фасцией, fascia extraperitoneal.
Скелетотопия. Верхний конец левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, правой - на уровне одиннадцатого межреберья.
Ворота левой почки лежат на уровне XII ребра, правой - ниже XII ребра. Передняя проекция почечных ворот, «передняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем прямой мышцы живота и рёберной дугой, т. е. справа совпадает с проекционной точкой жёлчного пузыря.
Нижний конец левой почки располагается по линии, соединяющей нижние точки Х рёбер, правой - на 1,5-2 см ниже.
Со стороны поясничной области почки проецируются на уровне XII грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков, причем наружный край почек отстоит от срединной линии примерно на 10 см (рис. 9.9).
Ворота почки проецируются на уровне тела I поясничного позвонка (или хряща между I и II поясничными позвонками).
Задняя проекция почечных ворот, «задняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром.
Давление в передней и задней точках при пальпации в случаях поражения почечной лоханки обычно вызывает резкую боль.
В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку.
В почечной ножке наиболее переднее и верхнее положение занимает почечная вена, несколько ниже и кзади располагается почечная артерия, наиболее низко и кзади лежит почечная лоханка с началом мочеточника. Иначе говоря, и спереди назад, и сверху вниз элементы почечной ножки располагаются в одинаковом порядке (для запоминания: Вена, Артерия, Лоханка - ВАЛя).
Синтопия. Почки соприкасаются со многими органами брюшинной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а спереди, кроме того, и брюшины.
Позади почки, за fascia retrorenalis и fascia abdominis parietalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца поясни-
Рис. 9.9. Скелетотопия почки сзади:
1 - v. cava inferior; 2 - extremitas superior; 3 - a. renalis dextra; 4 - v. renalis dextra; 5 - ren dexter; 6 - hylum renale; 7 - pelvis renalis; 8 - extremitas inferior; 9 - ureter dexter; 10 - ureter sinister; 11 - margo medialis; 12 - margo lateralis; 13 - ren sinister; 14 - aorta abdominalis
цы, апоневроз поперечной мышцы живота и изнутри - поясничная мышца. За участком почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный рёберно-диафрагмальный синус.
Над каждой почкой сверху и несколько кпереди и медиально от ее верхнего конца в фасциальной капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме.
Передняя поверхность правой почки в верхней трети или половине покрыта брюшиной, связывающей почку с печенью (lig. hepatorenale), и прилегает верхним концом к висцеральной поверхности правой доли печени. Ниже к переднелатеральной поверхности почки прилегает flexura coli dextra, к переднемедиальной поверхности (у ворот) - pars descendens duodeni. Нижний отдел передней поверхности почки подходит к брюшине правого брыжеечного синуса.
Перечисленные отделы этих органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой.
Передняя поверхность левой почки вверху, где она прилегает к желудку, и ниже mesocolon transversum, где она прилегает к левому брыжеечному синусу, а через него к петлям тощей кишки, покрыта брюшиной. Кпереди от средних отделов левой почки располагаются хвост поджелудочной железы, селезёночные сосуды и flexura coli sinistra, а к латеральным отделам почки ниже ее середины прилегает нисходящая ободочная кишка; выше к участку левой почки, покрытому брюшиной, прилежит facies renalis селезёнки (lig. splenorenale).
Медиально, со стороны ворот обеих почек, находятся тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафрагмы. Ворота левой почки прилегают к аорте, а правой - к нижней полой вене (рис. 9.10).
Почку фиксируют почечные фасции, окружающая жировая клетчатка, сосуды почечной ножки и внутрибрюшное давление.
Почечные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I-II поясничных позвонков и идут к воротам почек. A. renalis dextra проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, она длиннее левой. Длина правой почечной артерии равна 5-6 см, левой - 3-4 см. Средний диаметр артерий равен 5,5 мм.
Кпереди от левой почечной артерии располагается хвост поджелудочной железы. В этом месте а. renalis sinistra может располагаться близко к селезёночной артерии, проходящей забрюшинно вдоль верхнего края хвоста поджелудочной железы.
От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие аа. suprarenales inferiores, а вниз - rr. ureterici.
У ворот почки a. renalis делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю, ramus anterior et ramus posterior. Разветвляясь в почечной паренхиме, эти ветви образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную.
Рис. 9.10. Почки:
I - vv. hepaticae; 2 - oesophagus; 3 - a. phrenica inferior sinistra; 4 - gl. suprarenalis sinistra; 5 - ren sinister; 6 - a. suprarenalis sinistra; 7 - v. suprarenalis sinistra; 8-v. renalis sinistra; 9 - a. renalis sinistra; 10 - ureter sinister;
II - v. testicularis sinistra; 12 - n. genitofemoralis; 13 - a. testicularis sinistra; 14 - a., v. testicularis dextra; 15 - n. cutaneus femoris lateralis; 16 - n. ilioinguinalis; 17 - n. iliohypogastricus; 18 - ureter dexter; 19 - a. mesenterica superior; 20 - v. renalis dextra; 21 - truncus coeliacus; 22 - ren dexter; 23 - gl. suprarenalis dextra; 24 - diaphragma
Внутри почки выделяют пять почечных сегментов: верхний, передневерхний, передненижний, нижний и задний. К каждому из них подходит одноименная артерия. Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает четыре сегмента, отдавая a. segmenti superioris, a. segmenti anterioris superioris, a. segmenti anterioris inferioris и a. segmenti
inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmentiposterioris, и rr. ureterici.
На поверхность почки сегменты проецируются приблизительно следующим образом. Верхний и нижний сегменты занимают концы почки, отграничиваясь линиями, идущими от верхнего и нижнего углов ворот почки к ее латеральному краю. Передневерхний и передненижний сегменты занимают переднюю часть почки. Граница между ними идет поперечно через середину переднего края ворот почки. Задний сегмент занимает задний отдел почки между верхушечным и нижним сегментом (рис. 9.11).
Сегментарные артерии почки не анастомозируют друг с другом, что позволяет производить сегментарную резекцию почек. Разветвления чашек почечной лоханки согласуются с артериальными сегментами.
Довольно часто к одному из концов (обычно нижнему) почки подходит добавочная почечная артерия, что требует особой тщательности при перевязке сосудов во время нефрэктомии.
Почечные вены, vv. renales , впадают в нижнюю полую вену. Правая, естественно, короче, она обычно впадает ниже левой.
Рис. 9.11. Сегменты почки (схема):
I - задняя поверхность левой почки; II - передняя поверхность левой почки; 1 - segmentum posretius; 2 - segmentum anterius superius; 3 - segmentum anterius inferius; 4 - segmentum inferius; 5 - segmentum superius
В почечные вены впадает часть вен надпочечников. Левая почечная вена до своего впадения в v. cava inferior спереди пересекает аорту. В нее почти под прямым углом впадает левая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra.
Из-за этого условия для оттока по левой v. testicularis хуже, чем
для правой, которая впадает в нижнюю полую вену под острым углом.
В связи с этим в левой вене чаще возникает застой крови, который
может привести к так называемому варикоцеле - расширению вен
семенного канатика. Притоки почечных вен анастомозируют с венами портальной системы, образуя портокавальные анастомозы с ветвями селезёночной вены, вен желудка, верхней и нижней брыжеечных вен.
Левая почечная и селезёночная вены располагаются рядом друг с другом, что дает возможность создания искусственного портокавального анастомоза - спленоренального анастомоза.
Лимфатические сосуды из паренхимы и фиброзной капсулы почки направляются к воротам почки, где сливаются между собой и идут далее в составе почечной ножки к регионарным лимфатическим узлам: поясничным, аортальным и кавальным, откуда лимфа оттекает в cysterna chyli.
Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexus renalis, которое образуют ветви чревного сплетения, n. splanchnicus minor, и почечно-аортальный узел. В почку ветви сплетения проникают в виде периваскулярных нервных сплетений. Из почечного сплетения отходят ветви к мочеточнику и надпочечнику.
Надпочечники, glandulae suprarenales
Надпочечники - органы внутренней секреции, плоские парные железы, расположены забрюшинно у верхнемедиальной поверхности верхних концов почек с боков от позвоночного столба на уровне XI-XII грудных позвонков. Надпочечник имеет переднюю, заднюю и почечную поверхности, верхний и медиальный края.
Оба надпочечника проецируются на переднюю стенку живота в надчревной области, причем небольшая часть каждого из них находится в пределах соответствующего подреберья. Они заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет листков f. extraperitonealis, и задними поверхностями прилежат к поясничному отделу диафрагмы.
Синтопия. К правому надпочечнику снизу прилегает верхний конец почки, спереди - внебрюшинная поверхность печени и иногда pars superior duodeni. Его медиальный край обращен к нижней полой вене. Задняя поверхность надпочечника прилежит к поясничной части диафрагмы (рис. 9.12).
Левый надпочечник прилегает к верхнемедиальной поверхности верхнего конца левой почки. Позади надпочечника располагается диафрагма, спереди - париетальная брюшина сальниковой сумки и желудок, спереди и снизу - поджелудочная железа и селезёночные сосуды. Медиальный край надпочечника сопри-
Рис. 9.12. Надпочечники:
I - vv. hepaticae; 2 - truncus coeliacus; 3 - gl. suprarenalis sinistra; 4 - ren sinister; 5 - diaphragma; 6 - v. suprarenalis sinistra; 7 - v. renalis sinistra; 8 - a. renalis sinistra; 9 - a. testicularis sinistra; 10 - v. testicularis sinistra;
II - v. testicularis dextra; 12 - ren dexter; 13 - v. renalis dextra; 14 - a. mesenterica superior; 15 - gl. suprarenalis dextra; 16 - v. suprarenalis dextra
касается с левым полулунным узлом чревного сплетения и брюшной аортой.
Артериальное кровоснабжение каждого надпочечника осуществляется верхней, средней и нижней надпочечниковыми артериями, аа. suprarenales superior, media et inferior, из которых верхняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя - ветвью брюшной аорты, нижняя - первой ветвью почечной артерии.
Венозный отток происходит по v. suprarenalis (v. centralis), выходящей из ворот надпочечника, расположенных на его передней поверхности. Левая надпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая - в нижнюю полую или в правую почечную вену.
Иннервация осуществляется от надпочечниковых сплетений, которые формируются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетений, а также ветвями чревных и блуждающих нервов.
Надпочечниковые сплетения занимают промежуточное положение между чревным сплетением и надпочечниками и отдают к последним до 35-40 ветвей.
Отток лимфы направлен к лимфатическим узлам, расположенным вдоль брюшной аорты и нижней полой вены.
Мочеточники, ureteres
Мочеточник (ureter) представляет собой гладкомышечную полую несколько сплющенную трубку длиной 26-31 см, соединяющую почечную лоханку с мочевым пузырем. Он состоит из трех частей: одна расположена в забрюшинном пространстве, pars abdominalis, вторая - в подбрюшинной клетчатке малого таза, pars pelvina, и третья, самая небольшая, лежит в стенке мочевого пузыря, pars intramuralis.
Мочеточник имеет три сужения. Верхнее находится у его начала, у выхода из лоханки. Здесь его диаметр составляет 2-4 мм. Среднее сужение (до 4-6 мм) располагается в месте пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии. Нижнее (до 2,5- 4 мм) - непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря.
В местах сужений чаще всего происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней.
Между сужениями расположены расширения: верхнее до 8-12 мм в поперечнике, нижнее - до 6 мм.
Проекции. На переднюю стенку живота мочеточник проецируется в пупочной и лобковой областях, по наружному краю прямой мышцы живота. Задняя проекция мочеточника, т. е. проекция его на поясничную область, соответствует вертикальной линии, соединяющей концы поперечных отростков поясничных позвонков.
Мочеточник, как и почка, окружен листками забрюшинной фасции, fascia extraperitonealis, и клетчаткой, paraureterium, расположенной между ними. На всем протяжении мочеточник лежит забрюшинно.
Синтопия. Идя вниз, в направлении снаружи внутрь, мочеточник пересекает большую поясничную мышцу и n. genitofemoralis.
Этой близостью к нерву объясняется иррадиация болей в паховую область, мошонку и половой член у мужчин и в большие половые губы у женщин при прохождении камня через мочеточник.
Правый мочеточник располагается между нижней полой веной изнутри и caecum и colon ascendens снаружи, а левый - между брюшной аортой изнутри и colon descendens снаружи.
Спереди от правого мочеточника располагаются: pars descendens duodeni, париетальная брюшина правого брыжеечного синуса, a. и v. testicularis (ovarica), а. и v. ileocolicae и radix mesenterii с расположенными около них лимфатическими узлами.
Спереди от левого мочеточника лежат многочисленные ветви а. и v. mesentericae inferiores, a. и v. testicularis (ovarica), брыжейка сигмовидной кишки, а выше нее - париетальная брюшина левого брыжеечного синуса.
Мочеточники связаны с париетальной брюшиной довольно прочно, в результате чего при отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на ее задней поверхности.
При переходе в малый таз правый мочеточник обычно пересекает а. и v. iliacae externae, левый - а. и v. iliacae communes. Контуры мочеточника на этом его отрезке иногда хорошо видны через брюшину (рис. 9.13).
Мочеточник в верхней трети кровоснабжают ветви почечной артерии, в средней - ветви a. testicularis (ovarica). Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам.
Отток лимфы направлен к регионарным лимфатическим узлам почки и далее к аортальным и кавальным узлам.
Иннервация брюшного отдела мочеточников осуществляется от plexus renalis, тазового - от plexus hypogastricus.
Рис. 9.13. Мочеточники в забрюшинном пространстве:
1 - ren dexter; 2 - a. renalis dextra; 3 - v. renalis dextra; 4 - ureter dexter; 5 - a., v. testicularis; 6 - a. iliaca communis; 7 - a. iliaca interna; 8 - a., v. iliaca externa; 9 - контур мочеточника под брюшиной (тазовый отдел); 10 - a. mesenterica inferior; 11 - n. genitofemoralis; 12 - v. testicularis sinistra; 13 - a. mesenterica superior; 14 - v. renalis sinistra; 15 - v. suprarenalis; 16 - a. suprarenalis; 17 - truncus coeliacus
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Паранефральная блокада. Показания: почечная и печёночная колика, шок при тяжелых травмах живота и нижних конечностей. Положение больного на здоровом боку на валике. После обычной анестезии кожи длинную (10-12 см) иглу вкалывают в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, перпендикулярно поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают до ощущения проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку сопротивление поступлению новокаина в иглу исчезает. При отсутствии в шприце крови и мочи при потягивании поршня в околопочечную клетчатку вводят 60-80 мл подогретого до температуры тела 0,25% раствора новокаина. Блокаду производят с обеих сторон.
Осложнениями при проведении паранефральной новокаиновой блокады могут быть попадание иглы в почку, повреждение сосудов почки, повреждение восходящей или нисходящей ободочной кишки.
В связи с частотой этих осложнений необходимы очень строгие показания к паранефральной блокаде.
Хирургические доступы к органам забрюшинного пространства. Доступы к почкам и мочеточникам. Доступы к почке или мочеточнику со стороны поясничной области называют люмботомией. Наиболее часто применяют доступ по Федорову и Бергман- ну-Израэлю (рис. 9.14). Доступ к мочеточнику в средней трети производят из разреза Пирогова.
Разрез Федорова. Кожный разрез начинают от вершины угла, образованного XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, на расстоянии 7-8 см от остистых отростков, и ведут косо и книзу, а затем по направлению
Рис. 9.14. Люмботомия (схематично):
1 - по Федорову; 2 - по Бергман- ну-Израэлю
к пупку. Если почка расположена слишком высоко или если требуется большее пространство, то разрез можно сдвинуть краниально в одиннадцатое межреберье.
Разрез Бергманна. Кожу и глубжележащие слои рассекают по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. В отличие от разреза по Федорову, этот разрез заканчивают у передней верхней ости подвздошной кости на 2 поперечных пальца выше нее. При необходимости разрез можно продлить книзу параллельно паховой связке (способ Израэля) или удлинить вверх до XI ребра.
Разрез по Пирогову. Кожу и остальные слои рассекают от точки, лежащей на 3-4 см выше передней верхней подвздошной ости и разрез ведут параллельно паховой связке до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.
Передний трансперитонеальный доступ чаще используют при операциях на мочеточнике, хотя его можно использовать и при ранениях или опухолях почек или надпочечников. Разрез кожи и мягких тканей проводят либо параллельно рёберной дуге, либо трансректально. При сочетанных ранениях органов брюшинной полости и забрюшинного пространства выполняют срединную продольную лапаротомию.
Операции на почках и мочеточниках
Ранения почки. Ранения почек не особенно часты. Закрытые повреждения возникают под воздействием наружного усилия на поясничную область, спину или брюшную стенку в надчревной области во время аварий, при травмах в процессе производства и занятий спортом. Проникающие повреждения, колотые и огнестрельные ранения редки и, как правило, бывают сочетанными.
Небольшие повреждения почки в форме контузии, трещины или гематомы, не прорвавшие фиброзную капсулу, заживают при консервативном лечении.
Ранения средней тяжести: более глубокая трещина паренхимы с разрывом капсулы и кровотечением в паранефральную клетчатку.
Тяжелое повреждение почки: отрыв части почки, множественные глубокие трещины, иногда приводящие даже к размозжению почки, перерыв сосудистой ножки - необходима немедленная оперативная
ревизия. Экстренная операция показана при любом тяжелом повреждении почки.
Хирургическое лечение при ранениях средней тяжести включает в себя люмботомический доступ, остановку кровотечения, ревизию почки и ушивание трещин почки с использованием матрацных или П-образных швов (рис. 9.15).
При тяжелых повреждениях почки стараются ограничиться органосохраняющей операцией - резекцией почки (рис. 9.16) и только при очень обширном поражении производят удаление почки - нефрэктомию.
При признаках ишемии или размозжения почки перед резекцией находят в воротах почечные сосуды, перевязывают повреждённую ветвь, на основной ствол почечной артерии и вены накладывают сосудистые зажимы.
Размозженные края ткани в оставшейся части почки удаляют скальпелем. Кровоточащие сосуды в поверхности разреза обкалывают тонкими кетгутовыми швами. Края лоханки или шейки чашечки на глубине ушивают тонким швом. Края паренхимы срезают вкосую, чтобы добиться взаимного прилегания при сближении, и ушивают паренхиматозными матрацными швами в два ряда. Околопочечное пространство дренируют тонкой дренажной трубкой.
Перед проведением нефрэктомии необходимо убедиться в сохранности функции второй почки . Операцию чаще выполняют из косого
Рис. 9.15. НаложениеП-образных швов на рану почки
поясничного доступа по Федорову или Бергманну.
После рассечения позадипочечной фасции почку вывихивают в рану. Обнажают сосудистую ножку почки, выделяют в ней артерию и вену. Мочеточник стараются выделить по возможности больше вниз. Под каждый почечный сосуд на игле Дешана или диссектором подводят по две крепкие шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой. Сначала перевязывают почечную артерию в месте, расположенном ближе к позвоночнику. При перевязке почечной вены соблюдают особую осторожность, чтобы
Рис. 9.16. Этапы резекции почки при глубоком повреждении
не захватить в лигатуру стенку нижней полой вены. Перевязав затем сосуды у почки или наложив на них зажим Федорова, сосуды пересекают. На мочеточник накладывают зажим насколько можно дистальнее лоханки, а ниже зажима - прочную лигатуру. Между ними мочеточник пересекают и удаляют почку. Культю мочеточника погружают в мягкие ткани. После тщательного гемостаза к ложу почки подводят резиновый дренаж.
Операции на надпочечниках производятся чаще при опухолевых поражениях.
Трансплантация почки получила наибольшее распространение среди операций по трансплантации жизненно важных органов. В настоящее время определены практически все технические моменты и решены вопросы трансплантационной несовместимости. Наиболее трудной задачей является поиск подходящего донора.
Чаще всего почку (от родственника или трупную) пересаживают в подвздошную ямку, анастомозируя почечные сосуды с подвздошными сосудами. Короткий отрезок мочеточника имплантируют в мочевой пузырь. Возможна и ортотопическая пересадка органа - на
место удаленной собственной почки реципиента. Гораздо реже почку пересаживают на бедро.
Разрезы для вскрытия флегмон забрюшинного пространства. При
гнойных заболеваниях клетчатки забрюшинного пространства единственным способом лечения является хирургический с широким вскрытием пораженной области. Как и при гнойных заболеваниях других областей, проведение оперативного доступа часто становится оперативным приемом.
При гнойном поражении околопочечной клетчатки (паранефрите) в случаях с четко установленным диагнозом используют доступ по Федорову или Бергманну. Если поражение вышло за пределы околопочечной клетчатки, используют более широкий доступ по Бергманну-Израэлю.
Гнойное поражение околоободочной клетчатки (параколит) дренируют вертикальным разрезом от передней верхней подвздошной ости до рёберной дуги (параллельно наружному краю прямой мышцы живота). Во время осуществления доступа особенно важно не повредить брюшину околоободочной борозды или мезентериального синуса.
Во всех случаях после доступа и обработки гнойника в его полости оставляют дренажную трубку с боковыми отверстиями, которую фиксируют к краю кожного разреза.
Под поясничной грыжей живота (Hernia lumbalis) принято понимать грыжевое образование на задней, боковой брюшных стенках, выходящее через разные щели между мышцами, костями поясничной области.
Основными анатомическими образованиями, через которые возникают поясничные грыжевые образования, являются треугольник Пти (Petit), промежуток Гринфельта-Лесгафта, апоневротические щели.
Треугольник Пти ограничивается сзади наружным краем широкой мышцы спины, спереди внутренним краем наружной косой мышцы, снизу гребешком подвздошной кости. В области треугольника Пти под поверхностной фасцией и тонким апоневрозом находится внутренняя косая мышца.
Промежуток Гринфельта - Лесгафта имеет чаще четырехугольную форму. Верхнюю границу его составляют нижняя задняя зубчатая мышца и XII ребро, медиально он отграничивается продольными мышцами позвоночника, квадратной мышцей поясницы, спереди и снизу идет край внутренней косой мышцы. Форма и величина промежутка могут меняться зависимо от длины XII ребра - при длинном ребре промежуток Гринфельта - Лесгафта иногда отсутствует или имеет вид щели, а при коротком ребре он увеличивается в размерах.
Апоневротические щели обычно образуются на месте прохождения сосудов и нервов, но могут иногда появляться в результате разрыва или неправильного развития апоневроза. Этиологические моменты поясничного грыжевого образования бывают весьма различны. Борхардт различает врожденные грыжевые выпячивания, травматические, патологические, развившиеся после гнойников в этой области, и самопроизвольные. Среди причинных моментов, способствующих возникновению грыжевого образования, можно встретить атрофию мышц, воспалительные процессы, холодные абсцессы. Грыжевые выпячивания встречаются слева чаще, чем справа, двусторонние наблюдаются редко.
Под названием «поясничная живота» объединяются все грыжевые образования поясничной области. Грыжевое выпячивание может выходить через треугольник Пти - нижняя поясничная грыжа - и через промежуток Гринфельта- Лесгафта, под XII ребром, в боковой части брюшной стенки - верхняя, которая может выходить наружу и через треугольник Пти. Кроме грыжевых образований, имеющих грыжевой мешок, встречаются случаи, когда через грыжевые ворота выходят органы, покрытые брюшиной лишь частично, например восходящая или нисходящая ободочные кишки, или совсем не имеющие брюшины, как, например, почка. Наиболее частым содержимым есть тонкая кишка, сальник. Симптомом является наличие выпячивания, которое изменяется в размерах зависимо от различных положений больного и увеличивается при физическом напряжении. Грыжевое выпячивание, выходящее через треугольник Пти, чаще располагается непосредственно под кожей. Те же грыжевые выпячивания, которые выходят через промежуток Гринфельта - Лесгафта, покрыты обычно или широкой мышцей спины или наружной косой мышцей.
Поясничные грыжи брюшной стенки дают болевые ощущения и ряд симптомов со стороны кишечника в зависимости от органа, находящегося в ней.
Распознавание этой патологии обычно не представляет затруднений. Исчезновение грыжевого выпячивания при положении больного на здоровом боку или на животе и появление его при поворачивании больного на другой бок позволяет поставить правильный диагноз. Труднее определить в грыжевом образовании характер содержимого, но все же признаки, которые являются типичными для распознавания тонкой кишки, сальника, позволяют правильно разобраться при поясничной грыже. Рентгенологический метод является важным дополнительным средством, помогающим в детальном исследовании больного.
Большие трудности в диагностике возникают при невправимых грыжах, особенно сальника, поэтому можно легко допустить ошибку, приняв за грыжку обычную липому, которая проходит через щели брюшной стенки.
Лечение поясничных грыж живота
Радикальное лечение поясничных грыж может быть только оперативным, но нередко больные довольствуются ношением бандажа. При наличии поясничной грыжи, возникшей после нефрэктомии и других , лучшим способом является освобождение тканей от рубцов и их анатомическое восстановление. Большинство
Топография поясничной области (границы, слои, мышцы, слабые места) Границы: верхняя – 12 ребро; нижняя – подвздошный гребень; медиальная – линия остистых отростков; латеральная – средняя подмышечная линия. Границы: верхняя – 12 ребро; нижняя – подвздошный гребень; медиальная – линия остистых отростков; латеральная – средняя подмышечная линия. Слабые места: Поясничный треугольник (Пети) - ограничен краями широчайшей мышцы спины, наружной косой мышцы живота и гребнем подвздошной кости; Поясничный треугольник (Пети) - ограничен краями широчайшей мышцы спины, наружной косой мышцы живота и гребнем подвздошной кости; Ромб Лесгафта – Грюнфельда – ограничен краями внутренней косой мышцы живота, выарямителем спины и 12 ребром. Ромб Лесгафта – Грюнфельда – ограничен краями внутренней косой мышцы живота, выарямителем спины и 12 ребром. Значение слабых мест: 1). места выхода грыж; 2). Места выхода гнойников из забрюшинного пространства Значение слабых мест: 1). места выхода грыж; 2). Места выхода гнойников из забрюшинного пространства
Ф а с ц и и и с л о и з а б р ю ш и н н о й к л е т ч а т к и расположено между fascia endoabdominalis и париетальной брюшиной. Забрюшинное пространство расположено между fascia endoabdominalis и париетальной брюшиной. Фасции: fascia retroperitonealis (2 листка – prerenalis и retrorenalis); Фасции: fascia retroperitonealis (2 листка – prerenalis и retrorenalis); позадиободочная фасция (Тольдти) позадиободочная фасция (Тольдти) Слои клетчатки: Слои клетчатки: 1.С о б с т в е н н о з а б р ю ш и н н а я к л е т ч а т к а 1.С о б с т в е н н о з а б р ю ш и н н а я к л е т ч а т к а 2. П а р а н е ф р о н и п а р а у р е т е р о н 2. П а р а н е ф р о н и п а р а у р е т е р о н 3. П а р а к о л о н 3. П а р а к о л о н
Фиксирующий аппарат почки Мышечное ложе почки (m. psoas major, m. quadratus lumborum) Мышечное ложе почки (m. psoas major, m. quadratus lumborum) Капсулы почки (фасциальная, жировая) Капсулы почки (фасциальная, жировая) Внутрибрюшное давление Внутрибрюшное давление Почечная ножка Почечная ножка
Т о п о г р а ф и я п о ч е к Проекция ворот (почечные точки): Передняя – пересечение края прямой мышцы живота с реберной дугой; Задняя - пересечение края мышцы, выпрямляющей позвоночник с 12 ребром скелетотопия Синтопия Синтопия Голотопия (подреберные и боковые области) Правая почка Надпочечник, печень, 12- перстная кишка, восходящая ободочная кишка, брюшина правого брыжеечного синуса Левая почка Надпочечник, желудок, поджелудочная желеэа, селезенка, корень брыжейки ободочн. к-ки, брюшина левого брыжеечного синуса Т12 – L1-2 (слева – до Т11) 12 ребро делит левую почку пополам, правую – 1/3 – выше, 2/3 – ниже. В норме угол между продольными осями почек острый и открыт книзу. (изменяется при нефроптозе)
К р о в о с н а б ж е н и е п о ч е к и н а д п о ч е ч н и к о в Особенности кровоснабжения почки. А. renalis, отходящая от аорты (L2) в воротах органа делится на 2 ветви (переднюю и заднюю), которые анастомозируют между собой на задней поверхности почки на 1 см от ее наружного края. Зона естественной делимости почки (зона Цондека, малососудистая зона), значение – место выполнения разрезов почки. Наблюдаетя наличие добавочной артерии к нижнему полюсу почки, значение – учитывать при операциях на почке. В почке, в связи с ее кровоснабжением, различают 5 сегментов: верхний, передне -верхний, передне - нижний, нижний, задний, значение - учитывать при резекции почки Топография элементов почечной ножки спереди назад – ВАМ (вена, артерия, мочеточник). Кровоснабжение надпочечника: 3 артерии (из аорты, почечной артерии, нижней диафрагмальной артерии).
Т о п о г р а ф и я м о ч е т о ч н и к о в Сужения: переход лоханки в мочеточник; при переходе в малый таз; при впадении в мочевой пузырь. Голотопия: спереди – по краю прямой мышцы живота, сзади – по концам поперечных отростков поясничных позвонков. Синтопия: справа слева Отделы: брюшной, тазовый, интрамуральный Особенности кровоснабжения: три источника (из почечной, яичковой или яичниковой, верхней пузырной артерий). Сосуды разветвляются на конечные ветви в околомоче- точниковой клетчатке (учитывать при операциях на мочеточнике!) Пересечение мочеточником маточной артерии необходимо учитывать при удалении матки.
Ветви брюшной аорты и нижней полой вены Ветви брюшной аорты Париетальные висцеральные парные непарные притоки нижней полой вены париетальные висцеральные Поясничные (4 пары), Почечные, яичковые или яичниковые (левая впадает в почечную артерию), печеночные нижние диафрагмальные, 4 пары поясничных, срединная крестцовая Средняя надпочечников ая, почечная, яичковая (яичниковая) Чревный ствол, верхняя брыжеечная, нижняя брыжеечная
Нервы забрюшинного пространства Соматические (поясничное сплетение) – образуется передними ветвями Th12, L1-L3 спинномозговых нервов Ветви: Подвздошно-подчревный, подвздошно- паховый, латеральный кожный нерв бедра, бедренный, бедренно-половой, запирательный нерв Вегетативные нервы (пограничные стволы, большой и малый внутренностные нервы, блуждающие нервы). Сплетения: чревное, почечные, верхнее и нижнее брыжеечные, поджелудочной железы, аортальное
О п е р а т и в н ы е д о с т у п ы к п о ч к а м Классификация внебрюшинные чрезбрюшинные Положение больного На здоровом боку на спине 1 - Симона, 2 - Пеана, 3 - Бергмана-Израэля, 4 - Федорова Операции на почках Нефротомия) – рассечение почки (показания – удаление инородных тел, камней из чашечек, кораловидных камней лоханки). Место разреза – зона Цондака. Глубина швов – до 2см во избежание образования мочевых свищей. Недостатки: возможность инфицирования брюшной полости! (травматичны, возможно повреждение нервов) Менее травматичны
Н е ф р э к т о м и я – удаление почки Показания – опухоли, обширные травматические повреждения, туберкулез почки, гидронефроз 4ст. и др. Перед операцией необходимо убедиться в наличии и функционировании второй почки! Последовательность выделения почки из жировой капсулы: задняя поверхность; нижний полюс; передняя поверхность; верхний полюс. Обработка почечной ножки: перевязка и удаление верхней трети мочеточника, перевязка почечной артерия, почечной вены. Особо тщательная перевязка почечной артерии двумя лигатурами во избежание опасного кровотечения!
Р е з е к ц и я почки – удаление части почки при изолированных повреждениях, абсцессах, туберкулезе. Пиелотомия – рассечение лоханки почки Виды: передняя, задняя, нижняя Нефростомия – наложение свища на почку. Показания: дренирование экскреторного дерева почки при гнойно- воспалительных процессах в почке с нарушением оттока мочи Показания: камни лоханки. После продольного рассечения и извлечения камня лоханка ушивается узловыми швами без захвата слизистой оболочки!
Н е ф р о п е к с и я – фиксация почки при ее опущении 3 – 4 степени. Более 250 вариантов нефропексии: - Методы фиксации за фиброзную капсулу к 12 ребру; - Пластические методы с использованием полимерных материалов или мышечных лоскутов. Нефроптоз – опущение почки Причины: конституциональные (у женщин встречается в 1,5%, у мужчин – в 0,1%); слабость мышечного ложа: ослабление брюшного пресса; быстрое похудание (уменьшение жировой капсулы) Последствия: нарушение оттока мочи (гидронефроз); нарушения гемодинамики в почке Требования: Важно после операции сохранение нормальной подвижности почки! Метод не должен вызывать воспалительных изменений окружающей клетчатки!
О п е р а ц и и н а м о ч е т о ч н и к а х Уретеротомия – вскрытие мочеточника с целью удаления камня. Шов мочеточника (после вскрытия, при травме, резекции и наложении анастомозов) Требования к шву мочеточника: Нельзя захватывать в шов слизистую оболочку! (образование камней) Герметичность (подтекание мочи – воспаление парауретерона) Не должно быть сужения (нарушение оттока мочи) Не должно быть натяжения (прорезывание швов) Шов как правило накладывают на катетере (удаляют ч/з 7- 8 суток) При операциях на мочеточнике нельзя выделять его из околомочеточниковой клетчатки на большом протяжении! (нарушение кровоснабжения) Анастомоз «конец в конец»
Уретеростомия – наложение свища мочеточника. Показания: невозможность наложения анастомоза или выполнения пластики Виды: через кожу наружу; с сигмовидной кишкой. Возможна низведение почки в подвздошную ямку для анастомозирования мочеточника с мочевым пузырем! Пластика мочеточника - чаще сегментом тонкой кишки.
П а р а н е ф р а л ь н а я б л о к а д а Показания: почечная и печеночная колики, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей и др. Техника Точка вкола иглы: угол между 12 ребром и m. erector spinae. Направление хода иглы – строго перпендикулярно поверхности кожи! Признаки попадания в паранефрон: чувство провала; нет обратного движения поршня шприца. Осложнения: Повреждение почки, лоханки, почечных сосудов, надпочечника, ободочной кишки Топографо-анатомическое обоснование: распространение новокаина по клетчатке между фасциями (медиально) вызывает блокаду почечного и чревного сплетений и рефлекторно приводит к блокаде всех вегетативных сплетений забрюшинного пространства, так как они связаны между собой.
КОНЕЦ ЛЕКЦИИ КОНЕЦ ЛЕКЦИИ
Топография поясничной области и забрюшинного пространства.
1. Что является границами поясничной области?
а) XII ребро;
б) пограничная линия таза;
в) гребень подвздошной кости;
г) продолжение книзу средней подмышечной линии.
2. Чем ограничена полость живота?
а) париетальным листком брюшины;
б) внутрибрюшной фасцией;
в) большим и малым сальником;
г) забрюшинной фасцией.
3. Какие элементы образуют поясничный треугольник?
в) широчайшая мышца спины;
г) подвздошный гребень.
4. Какие элементы образуют стороны ромба Лесгафта - Грюнфельда?
а) наружная косая мышца живота;
б) внутренняя косая мышца живота;
в) поперечная мышца живота;
г) мышца-разгибатель спины.
5. Какое практическое значение имеют поясничный треугольник Пти и ромб Лесгафта - Грюнфельда?
а) места выхода грыж;
б) места выхода гнойников из забрюшинного пространства;
в) места для выполнения доступов к органам забрюшинного
пространства;
г) места для выполнения пункций и блокад.
6.Что является передней и задней границами забрюшинного пространства?
а) париетальная брюшина;
б) внутрибрюшная фасция;
в) мышцы поясничной области;
г) фасция Тольдта.
7. Какие слои клетчатки различают в забрюшинном пространстве?
а) околопочечная;
6) межмышечная;
в) околомочеточниковая;
г) околоободочная.
8. Соединяется ли непосредственно околопочечная клетчатка с околомочеточниковой клетчаткой?
а) да, соединяется непосредственно во всех случаях;
б) нет, не соединяется;
в) соединяется очень часто;
г) соединяется крайне редко.
9. В каком направлении открыт угол, образованный продольными осями обеих почек?
б) кверху;
в) латерально;
г) медиально.
10.Через какое отверстие происходит переход из грудной полости в забрюшинное пространство симпатического ствола?
а) через отверстие нижней полой вены;
в) через щель в латеральной части ножки поясничной части диафрагмы;
г) через пищеводное отверстие.
11. На какие группы подразделяются ветви брюшной аорты?
а) на латеральные и медиальные;
б) на верхние и нижние;
в) на передние и задние;
г) на пристеночные и висцеральные.
12.Через какое отверстие диафрагмы грудной проток переходит из забрюшинного пространства в грудную полость ?
а) через пищеводное отверстие;
б) через аортальное отверстие;
в) через отверстие нижней полой вены;
г) через сухожильный центр.
13. Как называется расширение в начальной части грудного протока?
а) cisterna chyli;
б) цистерна Груббера;
в) цистерна Н. И. Пирогова;
г) цистерна В. Н. Шевкуненко.
14. Грудной проток формируется обычно путем слияния:
а) правого и левого поясничных стволов;
б) диафрагмального ствола;
в) кишечного ствола;
г) тазового ствола.
15. Какой нерв прилежит к брюшному отделу мочеточника?
а) подвздошно-паховый;
б) бедренно-половой;
в) подвздошно-подчревный;
г) бедренный.
16. Чем характеризуются доступы к почке по Бергману-Израэлю или Федорову?
а) это внебрюшинные доступы;
б) это чрезбрюшинные доступы;
в) при этих доступах обязательно резецируется XII ребро;
г) это переменные доступы.
17. К какому отделу почки чаще подходит добавочная артерия?
а) верхнему полюсу;
б) передней поверхности;
в) нижнему полюсу;
г) наружному краю.
18. На каком уровне следует перевязывать мочеточник при нефрэктомии?
а) как можно ближе к лоханке;
б) как можно ближе к мочевому пузырю;
в) на середине длины между почкой и мочевым пузырем;
г) отступя не менее 5 см от нижнего конца почки.
19. Где находится точка вкола иглы при выполнении паранефральной блокады?
а) по середине нижнего края XII ребра;
б) на границе наружной 1/3 и внутренних 2/3 нижнего края XII ребра;
в) в углу между XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей
позвоночник;
г) в точке наибольшей болезненности в поясничной области.
20. Что является критерием попадания конца иглы в околопочечную клетчатку при паранефральной блокаде?
а) появление крови в шприце;
б) появление «отрицательного мениска» жидкости в канюле иглы;
в) ощущение «провала»;
г) появление выраженного сопротивления продвижению иглы.
21. Что проходит через поясничный четырёхугольник (четырёхугольник Лесгафта-Грюнфельда, tetragonum lumbale)?
a) подвздошно- паховый (n. ilioinguinalis) и подвздошно-подчревный (п.
iliohipogastricus) нервы;
б) поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa
ilium superficialis);
в) нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior);
г) подреберные артерия, вена и нерв(a. v. et п. subcostalis).
22. Куда может перейти воспаление при поражении забрюшинного клетчаточного пространства (textus cellulosus retroperitonealis) ?
a) в печёночную сумку;
б) в сальниковую сумку;
в) в позадипрямокишечноепространство;
г) в клетчатку поддиафрагмального пространства.
23. Какое клетчаточное пространство ограничивают листки почечной фасцин?
а) околоободочную клетчатку (paracolon) и жировуюкапсулу почки;
б) забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus
retroperitonealis);
в) жировую капсулу почкии забрюшинное клетчаточное пространство
(textus cellulosus retroperitonealis);
г) жировую капсулу почки и околомочеточниковую клетчатку
(parauretericum).
24. Куда переходит почечная фасция (fascia renalis)?
a) вплетается во влагалище крупных сосудов;
б) теряется в клетчатке поддиафрагмального пространства;
в) теряется в клетчатке малого таза;
г) в предбрюшинную клетчатку.
5.Что расположено впереди започечной фасции (fascia retrorenalis)?
a) почки, надпочечники и мочеточники;
б) почка, аорта и надпочечники;
в) лимфатические узлы, грудной проток и надпочечники;
г) восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки.
26. Назовите оболочки почки:
a) забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus
retroperitonealis);
б) фиброзная капсула (capsula fibrosa renis);
в) жировая капсула (capsula adiposa renis);
г) околоободочная клетчатка (paracolon).
27.Что расположено кзади от почек?
a) поясничная часть диафрагмы;
б) квадратная мышца поясницы;
в) поперечная мышца живота;
г)тела l iii -l iv .
28. Что прилегает со стороны брюшной полости к правой почке?
a) печеньинисходящая часть двенадцатиперстной кишки;
б) восходящая ободочная кишка;
в) левый изгиб ободочной кишки;
г) горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки.
9. Что прилегает со стороны брюшной полости к левой почке?
а) желудок и хвост поджелудочной железы;
б) тело поджелудочной железы и восходящая часть двенадцатиперстной
в) селезёнка, левый изгиб ободочной кишки и пристеночная брюшина ле
вого бокового канала;
г)печень и тело поджелудочной железы.
30.Куда впадают почечные вены?
а) в воротную вену;
б) в нижнюю полую вену;
в) в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica inferior);
г) в верхнюю полую вену.
31.Что прилегает к правому надпочечнику?
б) диафрагма;
в) головка поджелудочной железы;
г) нижняя полая вена.
32.Что прилегает к левому надпочечнику?
а) хвост поджелудочной железы;
б) селезёночные сосуды;
в) диафрагма и желудок;
г) большой сальник.
33. Сколько сужений у мочеточника?
г) четыре.
34. Где находится проекция мочеточника на переднюю брюшную стенку?
a.) по наружному краю прямой мышцы живота;
б) по внутреннему краю прямой мышцы живота;
в) параректально;
г) на 2 см кнаружи от латерального края прямой мышцы живота (m.
rectus abdominis).
35. Какие сосуды пересекает мочеточник в области пограничной линии (linea terminalis)?
a)правую общую подвздошную артерию (а. iliаса communis dextra);
б) правую наружную подвздошную артерию (а. iliаса extema dextra);
в) левую общую подвздошную артерию (а. iliаса communis sinistra);
г) левую наружную подвздошную артерию (a. iliaса extema sinistra).
36.Что лежит кпереди от брюшной аорты?
a) поджелудочная железа;
б) правая почечная вена;
в) корень брыжейки тонкой кишки;
г) левая почечная вена.
37.Где лежит чревное сплетение?
a) окружает чревный ствол (truncus coeliacus);
б) окружает аорту;
в) на задней поверхности аорты;
г) на передней поверхности грудных позвонков.
38. Где проходит бедренный нерв (n. femoralis)?
a) в толще большой поясничной мышцы и квадратной мышцы
поясницы;
б) между подвздошной (m. iliacus) и большой поясничной (m. psoas
major) мышцами;
(m. psoas major et
г) между квадратной мышцей поясницы (m. quadratus lumborum) и боль
шой поясничной мышцей (m. psoas major).
39. Где проходит бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis)?
a) прободает фасцию и лежит на передней поверхности большой
поясничной мышцы (т. psoas major);
б) на задней поверхности большой поясничной мышцы (m. psoas major);
в) между большой и малой поясничными мышцами (m. psoas major et
г) между поясничной фасцией (fascia psoatis) и брюшиной.
40. Укажите, на уровне какого ребра от латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник, начинается разрез по Федорову?
а) угол XI ребра;
б) середина XI ребра;
в) середина XII ребра;
г) свободный край XII ребра.
а) переднюю;
б) заднюю.
42. Укажите, какой сосуд пересекает конечный отдел пристеночной части мочеточника вблизи боковой стенки таза у женщин?
а) внутренняя подвздошная артерия;
в) уретральная артерия;
г) маточная артерия.
43. От какого сосуда отходят артерии к верхнему отделу мочеточника?
а) верхняя прямокишечная артерия;
б) почечная артерия;
в) яичковая (яичниковая) артерия;
г) общая подвздошная артерия.
44. От каких сосудов отходят артерии к среднему отделу мочеточника?
а) почечная артерия;
б) яичковая (яичниковая) артерия;
в) брюшная аорта;
г) внутренняя подвздошная артерия.
45. Какова последовательность выделения почки из жировой ткани при нефрэктомии?
а) верхний полюс, передняя поверхность, нижний полюс, задняя поверх
б) задняя поверхность, верхний полюс, передняя поверхность, нижний
в) задняя поверхность, нижний полюс, передняя поверхность, верхний
г) передняя поверхность, верхний полюс, задняя поверхность, нижний
46. К чему фиксируют почку при нефроптозе и какой капсулой?
а) к поясничным позвонкам фиброзной капсулы почки;
б) к 12 ребру всеми капсулами почки;
в) к 12 ребру фиброзной капсулы почки;
г) к 12 ребру фасциями почки.
47. Укажите, какие анатомические образования служат ориентирами при осуществлении доступа к мочеточнику по Пирогову?
а) наружная косая мышца живота;
б) паховая связка;
в) пирамидальная мышца;
г) лобковая кость.
48. При ушивании разреза стенки мочеточника захватывается в шов слизистая или нет?
49. Почему нельзя выделять мочеточник на большом протяжении?
а) это приведет к перегибу мочеточника и нарушению оттока мочи;
б) это приведет к стенозу мочеточника;
в) это приводит к нарушению его кровоснабжения, что вызовет некроз
мочеточника.
Правильные ответы (тема № 5)
1 – а, в, г; 2 – б; 3 – а, в, г; 4 – б, г; 5 – а, б; 6 – а, б; 7 – а, в, г; 8 – а; 9 – а; 10 – в; 11 – г; 12 – б; 13 – а; 14 – а, в; 15 – б; 16 – а; 17 – в; 18 – г; 19 – в; 20 – б, в; 21 – г; 22 – в, г; 23 – г; 24 – а, б, в; 25 – а; 26 – б, в; 27 – а, б, в; 28 – а, б; 29 – а, в; 30 – б; 31 – а, б, г; 32 – а, б, в; 33 – в; 34 – а; 35 – б, в; 36 – а, в, г; 37 – а; 38 – б; 39 – а; 40 – в; 41 – б; 42 – в, г; 43 – б; 44 – в, г; 45 – в; 46 – в; 47 – б, г; 48 – б; 49 – в.
Тема № 6
Топография и операции на органах малого таза
1. Какими элементами ограничен таз как часть тела человека?
а) тазовыми костями;
б) крестцом;
в) копчиком;
г) бедренными костями.
2. Какая плоскость разделяет большой и малый таз?
а) плоскость на уровне пограничной линии;
б) плоскость, проходящая через нижний край лобкового симфиза;
в) плоскость, пересекающая седалищные бугры;
г) плоскость, проведенная через подвздошный гребень.
3. Какие мышцы образуют диафрагму таза?
а) m. сoccygeus;
б) m. levator ani;
в) m. transversus perinei profundus;
г) m. transversus perinei superficialis.
4. Какую артерию пересекает правый мочеточник при переходе в тазовый отдел?
а) внутреннюю подвздошную;
б) общую подвздошную;
в) наружную подвздошную;
г) копчиковую.
5. Какую артерию пересекает мочеточник в околоматочном простанстве?
а) внутреннюю подвздошную;
б) маточную;
в) яичниковую;
г) наружную подвздошную.
6. На какие отделы подразделяются клетчаточные пространства таза?
а) на поверхностные и глубокие;
б) на пристеночные и висцеральные;
в) на передний и задний;
г) на латеральные и медиальные.
7. Какие клетчаточные пространства можно выделить в подбрюшинном этаже таза?
а) позадилобковое (предпузырное) клетчаточное;
б) околопузырное;
в) позадипрямокишечное;
г) пристеночное клетчаточное.
8. Следует ли захватывать слизистую оболочку при наложении швов на стенку мочевого пузыря?
а) да, захватывается обязательно;
б) не захватывается ни в коем случае;
в) слизистая оболочка включается в шов только при значительной
величиине дефекта стенки мочевого пузыря;
г) слизистая не захватывается в шов только при ликвидации дефектов,
локализующихся у верхушки мочевого пузыря.
9. Какие условия соблюдаются при восстановлении целости мочеточника с помощью анастомоза «конец в конец»?
а) слизистая оболочка в шов не включается;
б) концы мочеточника иссекаются под углом 45º;
в) для наложения швов применяется кетгут;
г) шов накладывается на всю толщу стенки мочеточника.
10. В какой части мочеточника чаще всего застревают мочевые камни?
а) в местах сужений;
б) в местах расширений;
в) в любом месте мочеточника.
11. На каком уровне проходит мочеточник в широкой связке матки?
а) в верхней части связки;
б) на середине высоты связки;
в) на границе верхней и средней третей высоты связки;
г) в основании широкой связки матки.
12.Через какой канал проходит круглая связка матки?
а) через запирательный канал;
б) через бедренный канал;
в) через паховый канал;
г) через пудендальный канал (канал Алькокка).
13. Какие элементы образуют стенки седалищно-прямокишечной ямки?
а) мышца, поднимающая задний проход;
б) седалищная кость;
в) подвздошная кость;
г) кожа промежности.
14. Сколько отделов имеет околопрямокишечная клетчатка?
а) один отдел;
б) два отдела - правый и левый;
в) четыре отдела (передний и задний, правый и левый);
г) три отдела (передний правый, передний левый и задний).
15. Как должна проводиться игла при пункции Дугласова пространства через заднюю часть свода влагалища?
а) в сагиттальной плоскости;
б) строго горизонтально;
в) снизу вверх;
г) сверху вниз.
16. Какие ветви относятся к основным висцеральным ветвям внутренней подвздошной артерии?
а) нижние мочепузырные артерии;
б) маточные артерии;
в) средние прямокишечные артерии;
г) запирательные артерии.
17. Какие сосуды относятся к париетальным ветвям внутренней подвздошной артерии?
а) средние прямокишечные артерии;
б) латеральная крестцовая артерия;
в) верхняя ягодичная артерия;
г) нижняя ягодичная артерия.
18. Какие операции выполняются обычно при водянке яичка?
а) по Вассерману;
б) по Бергману;
в) по Бассини;
г) по Винкельману.
19. На какие группы делятся вены таза?
а) на передние и задние;
б) на париетальные и висцеральные;
в) на поверхностные и глубокие;
г) на наружные и внутренние.
20. Какими особенностями характеризуются вены таза?
а) крупным калибром;
б) выраженностью клапанного аппарата;
в) фиксацией стенок вены к стенкам таза;
г) большим количеством анастомозов с другими венами таза и венами
близлежащих областей.
21. На каком уровне при слиянии общих подвздошных вен образуется нижняя полая вена?
а) на уровне мыса;
б) на уровне IV-V поясничных позвонков;
в) на уровне III поясничного позвонк;
г) на середине длины крестца.
22. Какое углубление является самым глубоким отделом брюшной полости?
а) пузырно-маточное;
б) прямокишечно-маточное.
23. Какие оперативные доступы применяются при операции простатэктомии по поводу аденомы предстательной железы?
24. Какая операция по поводу операбельного рака прямой кишки выполняется при локализации опухоли ниже 6 см от заднепроходного отверстия?
а) брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки;
б) сигмостомия;
в) передняя резекция с наложением анастомоза конец в конец;
г) брюшно-промежностная экстирпация.
25. Какая операция по поводу операбельного рака прямой кишки выполняется при локализации опухоли выше 12 см от заднепроходного отверстия?
а) передняя резекция или резекция ректо-сигмоидного отдела с
наложениием анастомоза конец в конец;
б) брюшно-промежностная экстирпация;
в) брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки;
г) сигмостомия.
26. Какой вид операции гемороидэктомии наиболее распространен?
а) по Мартынову;
б) по Винкельману;
в) по Миллигану-Моргану;
г) по Габриелю.
27. Какие группы лимфатических узлов выделяют в малом тазу?
а) по ходу наружной и внутренней подвздошной артерий;
б) по ходу внутренней подвздошной артерии;
в) по ходу общей и наружной подвздошной артерии;
г) на передней поверхности крестца.
28. С какой целью и по каким показаниям может осуществляться цистотомия?
а) удаление инородных тел, мочевых камней;
б) для пункции брюшной полости через заднюю стенку мочевого
в) как оперативный доступ про операции простатэктомии;
г) с целью эвакуации мочи при невозможности катетеризации
мочеиспуcкательного канала, тогда операция завершается цистостомией.
29. Укажите мышцы, покрывающие стенки малого таза.
a) грушевидная мышца (т. piriformis);
б) наружнаязапирательная (т. obturatprius extemus) и грушевидная
(т.piriformis) мышцы;
в) внутренняязапирательная мышца (т. obturatorius internus);
г) внутренняя запирательная (т. obturatorius internus) и верхняя
близнецовая (т. gemelus superior) мышцы.
30. Чем образованы большое и малое седалищные отверстия?
a) крестцрво-остистой и крестцово-бугорной связками (lig.
sacrospinale et lig. sacrotuberale);
б) лобково-крестцовой и крестцово-остистой связками (lig. pubosacrale
et lig. Sacrospinale;.
в) седалищно-бедренной связкой(lig. ischiofemorale);
г) большой седалищной вырезкой(incisura ischiadica major).
31. Где начинается грушевидная мышца (m. piriformis)?
a) от крыльев подвздошной кости (аlа ossis ilii);
б) от передней поверхности крестца(facies pelvina);
в) от дугообразной линии подвздошной кости (linea arcuata ossis ilii);
г) от межвертельной линии (linea intertrochanterica).
32. Где начинается мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani)?
a) от брюшно-промежностной фасции;
б) от сухожильной дуги фасции таза;
в) от крыльев подвздошной кости;
г) от большой седалищной вырезки.
33.Где открываются протоки бартолиновых желёз?
a) на внутренней поверхности малых половых губ;
б) на внутренней поверхности больших половых губ;
в) в преддверии влагалища;
г) в области клитора.
34.Что проходит через мочеполовую диафрагму у женщин?
a) мочеиспускательный канал; б) влагалише и заднепроходный канал;
в) влагалище;
г) внутренняя половая артерия.
35.Продолжением чего является фасция таза?
a) запирательной фасции;
б) внутренностной фасции живота;
в) апоневроза наружной косой мышцы живота;
г) влагалища и заднепроходного канал.
36.Что находится в полости таза спереди от прямокишечно-пузырной перегородки (у мужчин)?
a) мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и
ампулы сeмявыносящих протоков;
б) мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и
семявыносящий проток;
в) предстательная железа, прямая киша и мочеточник;
г) семенные пузырьки, мочевой пузырь и предстательная железа.
37.Что находится в полости таза сзади от прямокншечно-маточной перегородки (у женщин)?
a) матка и прямая кишка;
б) прямая кишка;
в) задний свод влагалища, влагалищная часть шейки матки и прямая
г) мочевойпузырь и прямая кишка.
38. Сколько этажей выделяют в полости малого таза?
39. Каковы границы брюшной полости таза?
а) вход в малый таз и брюшина;
б) тазовая фасция и вход в малый таз;
в) гребень подвздошной кости, лонное сочленение и брюшина;
г) фасция, покрывающая мышцу, поднимающую задний проход, и
40.Через какую мышцу проходит влагалище?
а) через мышцу, поднимающую задний проход;
б) через глубокую поперечную мышцу промежности;
в) через копчиковую мышцу;
г) через поверхностную поперечную мышцу промежности.
41. Какие сосуды и нервы расположены в подбрюшинной полости таза?
а) внутренняяподвздошная артерия с её ветвями;
б) наружная подвздошная артерия;
в) крестцовое сплетение с нервами;
г) чревноесплетение.
42. Где расположена подкожная полость таза?
а) междудиафрагмой таза и брюшиной;
б) между брюшиной и входом в малый таз;
в) междудиафрагмой таза и кожей;
г) между поверхностной и глубокой поперечными мышцами
промежности и кожей.
43. Как расположены но отношению к внутренней подвздошной артерии одноимённые вены?
a) кпереди от артерии;
б) кнутри от артерии;
в) кзади от артерии;
г) кнаружи от артерии.
44.
a) на нижней близнецовой мышце;
б) на внутренней поверхности крестца;
в) на грушевидной мышце;
г) на крыльях подвздошной кости.
45. Через какое образование проходит верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) ?
a) через запирательное отверстие (foramen obturatorium);
б) через подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme);
в) через надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme);
г) через большое седалищное отверстие (foramen ischiadicum major).
46. Где расположено крестцовое сплетение?
а) кнутри от передних крестцовых отверстий;
б) спереди от передних крестцовых отверстий;
в) кнаружи от передних крестцовыхотверстий;
г) на дорсальнойповерхности крестца.
47. Сколько отделов выделяют в маточной трубе?
a)не имеет отделов;
г) четыре.
48. Сколько основных связок у яичника?
в) не имеет связок;
49. Где расположены яичники в мaлом тазу?
a) в области бифуркации общей подвздошной артерии;
б) в области подвздошной ямки;
в) у бахромок маточных труб;
г) на передней поверхности широкой связки матки.
50. Из каких корешков образуется крестцовое сплетение?
a) 4-5 поясничных, 1-3 крестцовых;
б) 3-5 поясничных, 1-2 крестцовых;
в) v поясничного, 1-3 крестцовых;
г) 1-4 крестцовых.
51. Что расположено спереди от прямой кишки у женщин?
a) задняя стенка влагалища;
б) задний свод влагалища;
в) тело матки;
г) задняя стенка шейки матки.
52. Что прилегает к мочевому пузырю у женщин?
a) сзади - влагалище, тело и дно матки;
б) спереди - лобковый симфиз;
в)сверху - брюшина;
г) с боков - копчиковая мышца.
53.Сколько клетчаточных пространств расположено впереди мочевого пузыря?
в) нет клетчаточных пространств;
54. Что расположено в позадипрямокишечном клетчаточном пространстве?
a) верхняя и нижняя крестцовые артерии;
б) венозное сплетение;
в) симпатические нервы;
г) внутренние подвздошные сосуды.
55. Где расположено параметральное пространство?
a) сбоку от шейки матки и между листками широкой связки матки;
б) между листками широкой связки матки;
в) между маточными трубами и боковой стенкой малого таза;
г) вокруг шейки матки.
56. Сколько артерий кровоснабжает прямую кишку?
57. Сколько отделов выделяют в прямой кишке?
a) три (надампулярная часть, ампула и заднепроходной канал);
б) два (тазовый и промежностный);
в) не имеет отделов;
г) три (соответственно изгибам).
58. Что лежит спереди от прямой кишки у мужчин?
а) мочевой пузырь, мочеиспускательный канал ипростата;
б) задний свод влагалища и мочевой пузырь;
в) предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы семявыносящих
протоков, семенные пузырьки и мочеточники;
г) мочеиспускательный канал и мочевой пузырь.
59. Что проходит в подвешивающей связке яичка?
а) маточная артерия;
б) яичниковые артерия и вена;
в) верхняя мочепузырная артерия;
г) яичниковая артерия и маточная вена.
60. За счёт чего осуществляется вегетативная иннервация прямой кишки?
а) за счёт верхнего прямокишечного сплетения;
б) за счёт правого подчревного нерва;
в) за счёт левого подчревного нерва;
г) за счёт крестцового сплетения.
61. Укажите границы промежности;
а) передняя - нижние ветви лонных и седалищных костей;
б) наружная - седалищные бугры;
в) задняя - копчик и крестец;
г) верхняя - крылья подвздошной кости.
62. Что расположено в поверхностных отделах промежности?
а) бульбоуретральные железы;
б) наружный сфинктер заднего прохода и поверхностная поперечная
мышца промежности;
в) дорсальные вена и нерв полового члена;
г) седалищно-пещеристая и луковично-губчатая мышцы.
63. Куда происходит лимфоотток от поверхностных отделов промежности?
а) в лимфатические узлы по ходу внутренней половой артерии;
б) в запирательные лимфатические узлы;
в) в паховые лимфатические узлы;
г) в лимфатические узлы крестцовой области.
64. Где проходит главная связка матки?
a) по ходу яичниковой артерии;
б) вдоль маточных сосудов;
в) в брыжейке маточных труб;
г) в брыжейке яичника.
65. Где расположен сухожильный центр промежности?
a) но лобково-крестцовой линии;
б) на середине линии, соединяющей седалищные бугры;
в) между прямой кишкой и мочевым пузырём;
г) между мочеиспускательным каналом и влагалищем.
66. Какие образования прикрепляются к сухожильному центру промежности?
a) спереди - луковично-пещеристая мышца;
б) сзади - внутренний сфинктер заднего прохода;
в) с боков - поверхностная поперечная мышца промежности;
г) сверху - брюшно-промежностный апоневроз.
67. Куда открываются бульбоуретральные железы?
a.) в пешеристую внелуковичную часть мочеиспускательного канала;
б) в перепончатую часть мочеиспускательного канала;
в) в проксимальный отдел губчатой части мочеиспускательного канала;
г) в предстательную часть мочеиспускательного канала.
68. Что проходит в половом канале?
a) верхняя прямокишечная артерия;
б) седалищный нерв;
в) внутренние половые артерия, вена и половой нерв;
г) запирательный нерв.
69. Какие кавернозные тела различают в половом члене?
a.) два пещеристых тела;
б) пещеристое тело;
в) губчатое тело;
г) два губчатых и одно пещеристое тела.
70. За счёт чего образуется луковица полового члена?
a) за счёт переднего отдела губчатого тела полового члена;
б) за счёт заднего отдела пещеристого тела полового члена;
в) за счёт заднего отдела губчатого тела полового члена;
г) за счёт переднего отдела пещеристого тела полового члена.
71.Где проходит глубокая дорсальная вена полового члена?
a) между кожей и фасцией половогочлена;
б) между белочной оболочкой и пещеристыми телами;
в) между фасцией и белочной оболочкой;
г) между пещеристыми телами.
72. Сколько отделов выделяют в мочеиспускательном канале у мужчин?
б) четыре;
73. Что открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала?
a) семявыбрасывающий проток;
б) семявыносящие протоки;
в) предстательная железа;
г) семявыносящие и семявыбрасывающие протоки.
74. Сколько сужений и расширений выделяют в мужском мочеиспускательном канале?
a) три сужения и два расширения;
б) два сужения и одно расширение;
в) три сужения и три расширения;
г) не имеет сужений и расширений.
75. Сколько искривлений выделяют в мужском мочеиспускательном канале?
г) четыре.
76. Каковы показания к дренированию предпузырного пространства?
a) мочевые затёки;
б) камни мочевого пузыря;
в) флегмонапредпузырной клетчатки, развившаяся в результате
ранения мочевого пузыря;
г) перитонит.
77. Назовите этапы цистотомии:
a) предварительное пересечение вен;
б) прокол стенки мочевого пузыря между лигатурами;
в) продольный разрез мышечной стенки;
г) рассечение слизистой оболочки.
78. Каковы показания к проколу мочевого пузыря?
a) невозможность катетеризации мочевого пузыря;
б) гнойный цистит;
в) камни мочевого пузыря;
г) повреждение прямой кишки.
79. Выберите определение варикоцеле:
а) расширение вен прямой кишки;
б) расширение вен яичка;
в) сужение и стеноз вен семенного канатика;
г) расширение вен семенного канатика.
80. Каной разрез слизистой оболочки проводят при субмукозной геморроидэктомии по Миллигану-Моргану?
а)элипсовидный с рассечением слизистой оболочки в центре;
б) овальный;
в) полукруглый;
г) круговой.
81. Какие формы геморроя выделяют?
а) наружный и комбинированный;
б) наружный, внутренний и комбинированный;
в) косой, прямой и смешанный;
г) смешанный, нижний и верхний.
Правильные ответы (тема № 6)
1 – а, б, в; 2 – а; 3 – а, б; 4 – в; 5 – б; 6 – б; 7 – а, б, в, г; 8 – б; 9 – а, б; 10 – а; 11 – г; 12 – в; 13 – а, г; 14 – в; 15 – а, б; 16 – а, б, в; 17 – б, в, г; 18 – б, г; 19 – б; 20 – а, г; 21 – б; 22 – б; 23 – а, в, г; 24 – г; 25 – а; 26 – в; 27 – б, в, г; 28 – а, в, г; 29 – а, в; 30 – а, г; 31 – б; 32 – б; 33 – а; 34 – а, в; 35 – а, б; 36 – а; 37 – б; 38 – в; 39 – а; 40 – б; 41 – а, в; 42 – в; 43 – в; 44 – в; 45 – в; 46 – в; 47 – г; 48 – б; 49 – а; 50 – а; 51 – а, б, г; 52 – а, б, в; 53 – б; 54 – а, б, в; 55 – а; 56 – г; 57 – б; 58 – в; 59 – б; 60 – а, б, в; 61 – а, б, в; 62 – б, г; 63 – в; 64 – б; 65 – б; 66 – а, в, г; 67 – в; 68 – в; 69 – а, в; 70 – в; 71 – в; 72 – в; 73 – а, в; 74 – в; 75 – б; 76 – а, в; 77 – в, г; 78 – а; 79 – г; 80 – а; 81 – б.
Тема № 7
Топография верхней и нижней конечностей
1. Какими мышцами образована передняя стенка подмышечной впадины?
а) большой грудной и подключичной мышцами;
б) большой грудной и малой грудной мышцами;
в) малой грудной и медиальной поверхностью плечевой кости;
г) длинной головкой двуглавой мышцы плеча и малой грудной мышцей.
2. Чем образована латеральная стенка четырехстороннего отверстия?
а) длинной головкой трехглавой мышцы плеча;
б) хирургической шейкой плечевой кости;
в) малой круглой мышцей;
г) подлопаточной мышцей.
3. Как располагается подмышечная вена по отношению к соответствующей артерии на протяжении подмышечной области?
а) вена лежит кпереди и медиально;
б) вена лежит кпереди и латерально;
в) вена лежит кпереди;
г) вена лежит кзади.
4. Как располагаются пучки плечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии в tr. pectorale?
а) спереди, сзади и латерально;
б) спереди, сзади и медиально;
в) латерально, медиально и сзади;
г) только спереди и сзади.
5. Как формируется срединный нерв в подмышечной впадине?
а) из латерального пучка плечевого сплетения;
б) из медиального пучка плечевого сплетения;
в) из элементов латерального и медиального пучков;
г) из элементов латерального и заднего пучков.
6. Из какого пучка плечевого сплетения формируется лучевой нерв?
а) из латерального;
б) из медиального;
в) из заднего и медиального;
г) из заднего.
7. Как формируется подмышечный нерв в подмышечной области?
а) из латерального пучка;
б) из медиального пучка;
в) из заднего пучка;
г) из заднего и латерального пучков.
8. Как формируется мышечно-кожный нерв в подмышечной области?
а) из медиального пучка;
б) из латерального пучка;
в) из заднего пучка;
г) из латерального и медиального пучков.
9. Где можно определить пульсацию плечевой артерии?
а) у наружного края двуглавой мышцы плеча;
б) у места прикрепления к плечевой кости дельтовидной мьшцы;
в) у внутреннего края дельтовидной мышцы;
г) на середине медиальной поверхности плеча.
10. Как располагается срединный нерв по отношению к плечевой артерии в верхней трети плеча?
а) спереди;
в) латерально;
г) медиально.
11. Как проходит срединный нерв по отношению к плечевой ар